A sikertelen fogantatás gyakran figyelmen kívül hagyott oka
Aligha lehet kétséges, hogy az embrió "inkompetenciája" messze a legfontosabb oka a IVF kudarc és hogy az ilyen esetek >60%-ében a sikertelenség az embrió numerikus kromoszóma-rendellenességeinek (aneuploidia) tulajdonítható, ami viszont leggyakrabban a petesejt (és nem a spermium) rendellenességeinek köszönhető. Az esetek körülbelül 20%-ében azonban az ok inkább "beültetési zavar", mint petesejt/embrió "inkompetencia".
Az implantációs diszfunkció gyakori okai
Anatómiai beültetési zavar
A méh üregének szabályossága (endometriális polipok/scarring/submucosus mióma)
Endometrium vastagsága és szerkezete: Hagyományos IVF és FET esetén a méhnyálkahártya vastagságának a "trigger injekció" vagy a progeszteron beadásakor lehetőleg legalább 8 mm-es sagittális vastagságúnak kell lennie, háromvonalas (trilamináris) megjelenéssel. Minden 8 mm-nél kisebb endometriumvastagság az ET (embrióátültetés) szerinti élveszületési arány csökkenésével jár.
A sikeres beültetés egyik lényeges tényezője a méhnyálkahártya minősége. Az elégtelen endometriumvastagság csökkentheti a beágyazódás esélyét. Ezért döntő fontosságú, hogy az embrióátültetés megkezdése előtt biztosítsuk a méhnyálkahártya optimális állapotát.
Dr. Esther Marbán, nőgyógyász és termékenységi specialista a Clinica Tambre magyarázza a
A "rossz" méhnyálkahártya fő okai a méhnyálkahártya bazális károsodása miatt:
- A méhnyálkahártya gyulladása (endometritisz), amely leggyakrabban abortusz, vetélés vagy szülés után visszamaradt fertőzött termékekből ered.
- Sebészeti trauma traumás méhkaparás miatt (azaz túlságosan agresszív D & C miatt).
- A bazális endometrium ösztrogénnel szembeni érzéketlensége a következők miatt:
- A klomifen-citrát hosszan tartó, túlzott/nem megfelelő használata
- A méhnyálkahártya túlzott kitettsége a petefészek férfi hormonjainak (főleg a tesztoszteron).
- Többszörös méhmióma - különösen, ha ezek a méhnyálkahártya alatt (submucosa) vannak jelen.
- Méh adenomiózis (a méh izomzatának túlzott, kóros behatolása a méhnyálkahártya mirigyek által).
A hüvelyi Viagra hüvelyi, de nem szájon át történő alkalmazása olyan nőknél, akiknek ilyen endometrium bélése van, segít az endometrium megvastagodásának növelésében azáltal, hogy fokozza az ösztrogénszállítást az endometrium bazális (csírai) rétegébe.
Immunológiai beültetési zavar (IID)
Az ilyen helyzetekben szerepet játszó immunológiai tényezők részleges listája a következő:
1. Aktivált méh természetes ölősejtek (NKa)
A funkcionális NK-sejtek a progeszteronnak való kitettséget követő 6-7. napon érik el a maximális koncentrációt az endometriumban. .... Ez az időzítés megegyezik azzal, amikor az embrió beágyazódik a méhnyálkahártyába (endometrium).
Fontos szem előtt tartani, hogy a vér NK-sejt-koncentrációjának mérése nem vagy csak kevéssé releváns az NK-sejtek aktiválódásának (NKa) értékelésében. Inkább az NK-sejtek aktivációja az, ami számít. Valójában vannak olyan állapotok (például endometriózis esetén), amikor a vér NK-sejt-koncentrációja a normális alatt van, de az NK-sejtek aktivációja jelentősen megnövekedett.
Az NK-sejtek aktiválódását (citotoxicitását) többféle módszerrel lehet laboratóriumban vizsgálni. Ilyen módszerek például a méh NK-sejtjeinek immunhisztokémiai értékelése és/vagy a méh vagy a vér TH-1 citokinjeinek mérése. A K-562-es célsejt-vérvizsgálat azonban továbbra is az arany standard marad. Ezzel a teszttel a nő véréből áramlási citometriával izolált NK-sejteket specifikus "célsejtek" jelenlétében inkubálják. Ezután számszerűsítik a "célsejtek" elpusztított százalékos arányát (%). A 12%-nél több elpusztulás az NK-sejtek aktiválódásának olyan szintjére utal, amely általában kezelést igényel.
2. Foszfolipid antitestek
Sok olyan nő, aki "megmagyarázhatatlan" IVF sikertelenséget tapasztal, RPL-ben szenvedő nők, azok, akiknek személyes vagy családi anamnézisében autoimmun betegségek szerepelnek, mint például a lupus erythematosus, a rheumatoid arthritis, a scleroderma és a dermatomyositis, valamint az endometriózisban szenvedő nők ("csendes" vagy nyílt) pozitívak az APA-kra.
Több mint 30 évvel ezelőtt mi voltunk az elsők, akik azt javasoltuk, hogy azokat a nőket, akiknek az APA tesztje pozitív, minidózisú heparinnal kezeljék, hogy javítsák az IVF beültetési és ezáltal a születési arányokat. Ez a megközelítés azon a kutatáson alapult, amely szerint a heparin taszítja az APA-kat a trofoblaszt felszínéről (az embrió "gyökérrendszeréről"), ezáltal csökkentve a beültetésellenes hatását. Nagyon is lehetséges, hogy az APA-k önmagukban nem okoznak IID-t, de jelenlétük segíthet azonosítani a méh természetes ölősejtjeinek (Nka) egyidejű aktivációja miatt veszélyeztetett populációt, amely a túlzott TH-1 citokin termelés révén IID-t okoz.
3. Pajzsmirigy-ellenes antitestek (ATA)
Néhány évvel ezelőtt beszámoltam arról a tényről, hogy a pajzsmirigy autoantitesteket hordozó nők 47%-je - függetlenül a klinikai pajzsmirigy alulműködés hiányától vagy jelenlététől - aktivált méh természetes ölősejtekkel (NKa) és citotoxikus limfocitákkal (CTL) rendelkezik, és hogy ezek a nők gyakran reprodukciós zavarokkal küzdenek. Kimutattuk, hogy a megfelelő immunterápia IVIG-vel vagy intralipiddel (IL) és szteroidokkal, később gyakran a `reproduktív teljesítmény jelentős javulását eredményezi ilyen esetekben. A pajzsmirigy-antitestekkel + NKa/CTL-vel rendelkező nők IL/szteroidokkal történő kezelése javítja a későbbi reproduktív teljesítményt, míg a pajzsmirigy-antitestekkel rendelkező, NKa/CTL-t nem hordozó nőknek nincs szükségük ilyen kezelésre, és nem is részesülnek annak előnyeiből.
Az immunológiai beültetési zavar (IID) két kategóriája az NK-sejtek (NKa) aktiválásához kapcsolódik:
Autoimmun, IID
Itt az Nka és CTL aktiváció egy mögöttes autoimmun folyamatból ered. Az ilyen nőknek gyakran (de nem mindig) van személyes vagy családi anamnézisében autoimmun betegség, például reumatoid arthritis, Lupus erythematosus és pajzsmirigy autoimmun aktivitás (pl. Hashimoto-kór) stb. Autoimmun, valamint az endometriózis eseteinek körülbelül egyharmadában, súlyosságtól függetlenül.
Az autoimmun beágyazódási zavarral szövődményes IVF esetekben az NKa kezelésében a petefészek-stimuláció megkezdésével kezdődő és a terhesség 10. hetéig tartó napi szájon át szedhető dexametazon kombinációja, kombinálva a kezdeti IL-infúzióval (100 ml, 20% Il 500 cm3 sóoldatban feloldva), 10-14 nappal a PGT-normális embrióátültetés előtt, és (csak) még egyszer megismételve, amint a vér terhességi teszt pozitív), a 39 év alatti (normális petefészek tartalékkal rendelkező) nőknél az életképes terhesség várható esélye 2 befejezett IVF kísérleten belül (beleértve a friss + fagyasztott ET-t) körülbelül 65%.
Alloimmun, IID
Itt az NK-sejtek aktiválódását az eredményezi, hogy a méh olyan embriónak van kitéve, amely olyan spermiummal történő megtermékenyítéssel származik, amely bizonyos genotípusos (HLA/DQ alfa) hasonlóságokat mutat az embrió befogadójának genotípusával.
Részleges DQ alfa/HLA egyezés: Azokat a párokat, akiknél a genotipizálás során csak egy DQ alfa/HLA gén közös, "részleges egyezés"-ként jelölik meg. A "részleges egyezés" kimutatása az NKa-val összefüggésben jelentős hátrányt jelent a pár számára az IVF kimenetele szempontjából. Hangsúlyozni kell azonban, hogy társult Nka hiányában a DQ alfa/HLA egyezés, akár "részleges", akár "teljes" (lásd alább) NEM okoz IID-t. Mivel jelenleg nincs módunk meghatározni, hogy melyik embrió hordozza a megfelelő apai DQ alfa gént, ebből az következik, hogy minden egyes átültetett embriónak körülbelül feleannyi esélye van arra, hogy életképes terhesség alakuljon ki. A részleges DQ alfa/HLA egyezés (+Nka) kezelése ugyanazt az IL-infúziót jelenti, mint az autoimmun-Nka esetében, egy fontos kikötéssel, nevezetesen, hogy itt kiegészítő terápiaként orális prednizont írunk elő (dexametazon helyett), és az IL-infúziót a terhesség diagnózisát követően 2-4 hetente megismételjük, és a terhesség 24. hetéig folytatjuk. Továbbá (ahogyan máshol már utaltunk rá) ilyen esetekben egyszerre csak egyetlen (1) embriót ültetünk át. Ennek az az oka, hogy nagy a valószínűsége annak, hogy két embrióból egy "egyezik", és attól tartunk, hogy ha >1 embriót ültetünk át, és az egyik átültetett embrió "egyezik", az a méh NK-sejtjeinek további aktiválódását okozhatja, és így az összes átültetett embrió beágyazódását veszélyeztetheti. Itt kell hangsúlyozni, hogy ha Nka-val társul, akkor az egyező embrió még Intralipid (vagy IVIg) terápia mellett is ki van téve a kilökődés kockázatának.
Teljes (teljes) DQ alfa mérkőzés: Itt a férj DQ alfa genotípusa megegyezik a partnere mindkét genotípusával. Bár ez nagyon ritkán fordul elő, a teljes alloimmun (DQ alfa) egyezés, amelyhez Nka is társul, azt jelenti, hogy sajnos nagymértékben csökken az esélye annak, hogy a terhesség életképes legyen, és a terhesség során élve szülessen. Tapasztalataink szerint számos esetben volt szükség terhességi béranya igénybevételére.
Az alábbiakban példákat mutatunk be a beültetési zavarok kezelésére javasolt néhány alternatív megközelítésre. Véleményem szerint azonban ezek hatékonysága nem bizonyított:
- Az endometrium receptivitási tömb (ERA) használata az ideális beültetési ablak
- Granulocita-stimuláló faktor (Neupogen)
- Méhlemezkékben gazdag plazma (PRP) méhmosásokhoz;
- Endometriális öblítés hCG oldattal
- Endometriális karcolás
While clearly there are many other factors that can influence embryo implantation, the two categories (anatomical and Immunologic) addressed here are by far the most important significant, probably accounting for more than 80% of dysfunctional embryo implantation. This is especially relevant in cases of “unexplained” IVF failure, Recurrent Pregnancy Loss (RPL) and in cases where the woman has a personal or family history of autoimmune diseases. Addressing these issues will go a long way towards maximizing the chance of pregnancy, enhancing the quality of placentation, and promoting the noble objective of optimizing the quality of life after birth.
