När det gäller fertilitetsproblem är det ett sorgligt faktum att vissa allmänläkare går hårt fram för att undersöka den kvinnliga partnern, medan mannen ofta lämnas vid sidan av utan några undersökningar. Som ett resultat kan han titta på medan hans fru har många blodprover för att kontrollera hennes olika hormonnivåer under hela menstruationscykeln; vissa kvinnor läggs till och med in på sjukhus för att få sina äggledare kontrollerade för att säkerställa att de inte är blockerade, och allt detta är innan mannen har några frågor om sin fertilitetsstatus!
Men i dag är fertilitetsproblem mer eller mindre lika vanliga hos män och kvinnor. Därför är ett av de första testerna som utförs för ett par som har problem med att bli gravida ett spermatest för mannen. Observera att detta kallas "spermatest", snarare än "spermatest".
Ja, vi kommer att leta efter spermier - vi måste ju hitta spermier så att vi vet att det finns en chans att den här cellen befruktar ett ägg. Men ett spermaprov är så mycket mer än att bara leta efter spermier, vilket jag ska förklara senare.
Test och bedömning av spermier
För att bedöma sperma är det första steget att be mannen att ta ett prov. För vissa är detta en enkel process som tar mindre än 5 minuter. För andra kan detta vara en källa till stor ångest. Vissa män kanske inte kan onanera, medan onani för andra kan strida mot deras religiösa övertygelse eller livsstil.
Om så är fallet kan kondom användas för att få ett spermaprov genom samlag. Användning av kondom kan dock orsaka komplikationer; för det första är det viktigt att kontrollera att kondomens material inte är giftigt för spermierna, och för det andra måste man vara mycket noga med att se till att provet inte kontamineras av andra celler under uttagsprocessen, t.ex. celler från slidan, eftersom dessa kan påverka spermierna.
Samla spermier - på plats - på klinik eller i hemmet?
Frågan är också om mannen ska ta provet "på plats" på kliniken eller om han ska ta det "utanför kliniken", till exempel i hemmet. Specialist fertilitetskliniker har vanligtvis specifika rum för produktion på plats, även om kvaliteten på rummet varierar. Märkligt nog varierar också namnet på detta rum, från det grundläggande "Male production room" till det mer latinskt klingande "Masturbatorium" (detta ord har tagit sig in i Googles Wiktionary men har ännu inte tagits med i Oxford English Dictionary!)
Det finns många fördelar med att producera ett spermaprov på plats, eftersom miljön och tidpunkten kan kontrolleras bättre. Helst ska provbehållaren förvärmas till kroppstemperatur (37 °C) och sedan placeras i en inkubator med samma temperatur omedelbart efter att provet har tagits.
Vid produktion på annan plats finns det oundvikligen en risk för temperaturvariationer under resan till kliniken (kanske inte så mycket under den senaste sommarens värmebölja, men definitivt under de kallare månaderna). Det finns också en tidsfaktor att ta hänsyn till: sperman måste analyseras inom 60 minuter efter produktionen för att säkerställa en korrekt bedömning av eventuella spermiers simförmåga. Många kliniker kommer att avvisa ett spermaprov om det anländer 1 minut senare, vilket kan öka stressen för den man som producerar "på annan plats".
Analys av spermier - laboratoriet
När provet är i säkert förvar i andrologilabbet kan spermaanalysen påbörjas. Det första testet är att bedöma färgen, som optimalt sett ska vara en opaliserande grå färg. Ett opakfärgat prov kan tyda på ett lågt antal spermier, medan ett mer gult prov kan tyda på en möjlig infektion, gulsot eller att mannen tar någon form av läkemedel. En rödbrun färg tyder oftast på att det finns röda blodkroppar. I det här fallet är det viktigt att kontrollera hur detta kan ha orsakats - var det genom onaniprocessen eller är mannens naturliga ejakulatfärg? Om det senare är fallet bör ytterligare tester göras så snart som möjligt för att utesluta eventuella inre problem med någon del av reproduktionssystemet eller prostatan.
Volymen av ejakulatet
Vi testar sedan ejakulatets volym. År 2010 fastställde Världshälsoorganisationen (WHO) att den nedre gränsen för fertilitet var en volym på 1,5 ml. Det innebär att om provets volym är mindre än 1,5 ml kan det finnas ett problem. Om en man producerar ett ejakulat med en liten volym eller till och med ingen volym alls, är retroejakulation en möjlighet.
Retroejakulation
Retroejakulation är ett tillstånd där sperman vid orgasmtillfället passerar baklänges in i urinblåsan i stället för ut ur penis. Det bör noteras att detta är ett sällsynt tillstånd som drabbar <1% par som genomgår fertilitetsutredningar, och är vanligare hos män som har genomgått prostatakirurgi, lider av diabetes eller tar läkemedel mot högt blodtryck.
Spermiernas pH
Nästa parameter som ska testas är spermiernas pH-värde, ett test av alkalinitet och surhet. Sperma består av sekret från olika körtlar som stödjer spermierna när de deponeras längst upp i slidan under samlaget. Sekret från prostatan är surt, medan sekret från andra körtlar, t.ex. sädesblåsorna, är mer alkaliskt. Om det finns ett hinder eller problem med någon av kanalerna kan detta påverka pH-värdet.
Sperman ska vara lätt alkalisk (över pH 7,2). Provets pH-värde ökar dock med tiden från produktion, eftersom provet exponeras för luft i behållaren. Detta är ytterligare ett skäl till varför det är viktigt att kontrollera tiden från produktion till analys. Om pH-värdet är för högt kan det tyda på en infektion, eventuellt på grund av minskad sekretion från prostata.
Det sista testet som utförs innan man tittar ner i mikroskopet är provets flytning och viskositet. Anledningen till att Moder Natur gjorde sperman trögflytande omedelbart efter utlösningen är att sperman ska hållas kvar i slidan så att spermierna kan börja simma mot ägget. Den medicinska termen för sperma i detta skede är koagulum.
Om det inte var visköst koagulum skulle sperman omedelbart falla ut efter samlag! Ett normalt prov bör bli flytande inom 30-60 minuter, även om flytande ofta är slutfört inom 20 minuter. Om ett prov inte är flytande efter 60 minuter kan det påverka spermiernas rörlighet, och därför är testet viktigt.
Samtidigt som man bedömer flytning undersöks också den allmänna konsistensen hos sperman för att se om det finns något ovanligt, t.ex. förekomst av kristaller. Dessa kan orsakas av urinsyra, men om kristaller förekommer, oavsett orsak, rekommenderas ytterligare undersökning av en urolog, eftersom utlösning också kan vara smärtsam.
När dessa "makroskopiska" tester (visuella tester utan mikroskop) är klara är det dags att påbörja de "mikroskopiska" testerna.
Spermiernas form
Hos fertila män, och till och med superfertila spermadonatorer, har majoriteten av spermierna inte rätt form. WHO har satt en nedre gräns på att endast 4% spermier behöver ha rätt form för att vara fertila. Klassificeringen av varje spermie följer strikta kriterier och för en fullständig bedömning krävs klassificering av minst 400 spermier. Särskilt viktigt är det att upptäcka om en man bara har "runda" spermier. Detta tyder på ett tillstånd som kallas "globozoospermi", vilket innebär att alla spermier saknar en spermiehätta på toppen av huvudet som kallas "akrosom". Det är akrosomen som är avgörande för befruktningen, eftersom den hjälper spermierna att tränga in i ägget. Även om det finns många snabbväxande spermier är det mycket osannolikt med naturlig befruktning om spermierna har ett runt huvud.
Spermiernas rörelse
En spermie måste simma framåt för att ha en chans att bli befruktad. Om vi tänker på den resa som spermierna måste göra på naturlig väg är det en riktig prövning. Först måste den simma mot livmoderhalsen, sedan genom livmoderhalsslemhinnan för att komma in i livmodern. Många spermier filtreras naturligt bort vid denna punkt. Nästa resa är att hitta äggledaren och simma genom de cilierade cellerna som kantar denna struktur. Befruktningen sker längst upp i äggledaren, där ägget förhoppningsvis ligger och väntar. Denna progressiva rörelse, som kallas "motilitet", är mycket viktig. WHO har satt en nedre gräns på 32% för att spermier som rör sig progressivt framåt ska klassas som fertila.
Observera dock att även om ett prov inte innehåller några rörliga spermier är det fortfarande möjligt att uppnå en graviditet, förutsatt att spermierna är levande. Det finns olika laboratorietester för att kontrollera spermiernas "vitalitet". När en spermie har kontrollerats för att säkerställa att den är vid liv, krävs en teknik för assisterad befruktning som kallas "intracytoplasmatisk spermieinjektion" (ICSI) för att försöka åstadkomma en befruktning. ICSI-processen är mycket kvalificerad och innebär att en embryolog väljer ut de bäst formade levande spermierna (vanligtvis i en förstoring på 600x), som sedan försiktigt plockas upp i en nål vars spets är en tiondel av bredden på ett människohår! Spermierna sprutas sedan försiktigt in i ägget.
Koncentrationen av spermier
Som en allmän regel är spermieantalet antalet spermier i provet, uttryckt i miljoner per milliliter. WHO sätter en nedre gräns på 15 miljoner/ml för fertilitet. Det faktiska testet är återigen ganska detaljerat, eftersom det behövs ett specialiserat objektglas som kallas en räknekammare. Detta säkerställer att en fast volym sperma hålls över ett mikroskopiskt rutnät. Antalet spermier i gallret räknas sedan för att uppskatta antalet spermier som finns i hela spermaprovet.
Ytterligare test för spermier
Även om form, rörlighet och antal är de tre viktigaste mikroskopiska testerna av spermier finns det en mängd andra tester tillgängliga. Bland annat kan man bedöma graden av fragmentering av spermiernas DNA, ofta kallat "DNA Fragmentation Index" eller "DFI", som visar hur pass intakta de genetiska komponenterna i spermierna är. Ett annat test tittar på nivån av "Reactive Oxygen Species" eller "ROS", vilket ger en indikation på mängden oxidativ stress som spermierna kan utsättas för i spermaprovet.
Man bör dock vara försiktig när man överväger att göra dessa ytterligare tester. De rekommenderas vanligtvis först när resultaten av en konventionell spermaanalys är kända, och troligen efter att en upprepad spermaanalys har utförts för att bekräfta värdena för varje testad parameter. Innan du påbörjar ytterligare tester rekommenderar vi att du ber din fertilitetsspecialist att förklara vilket värde dessa testresultat kommer att ha. Detta är också viktigt om dessa tester medför en extra kostnad!
På ett personligt plan
Jag har tittat på spermier i över ett kvarts sekel, så det är rimligt att säga att jag har sett de flesta scenarier.
Som med allt inom biologin finns det extremer. Vissa män producerar ett tjockt spermaprov som innehåller så många miljoner spermier att de helt enkelt är för många för att fungera om de inte kan simma ut ur seminalplasman så snart som möjligt. Andra män producerar en vattnig vätska som är helt tom på spermier.
Om spermaanalysen utförs av en välrenommerad klinik ska resultaten vara korrekta och personalen ska ta sig tid att förklara exakt vad varje resultat för varje parameter betyder.
Med det stora antal behandlingar för assisterad befruktning som erbjuds finns det alltid en väg framåt för att uppnå en graviditet. Och för mig finns det inget bättre än att få ett samtal från en patient som berättar att hans partner är gravid, trots att han hade en dålig prognos vid spermaanalysen.
Paret har fått fakta, men fertilitet har alltid varit ett gåtfullt område inom medicinen - det krävs trots allt bara en spermie för att klara sig!
