Endometriozis, İnfertilite ve Tüp Bebek

Endometriozis – Nedir?

Endometriozis ezici bir teşhis olabilir. Normalde uterusu kaplayan endometriyal dokunun, uterus boşluğunun dışında yumurtalıklar, fallop tüpleri ve karın boşluğu gibi anormal yerlerde gelişmesiyle ortaya çıkan, genellikle ağrılı ve yaşamı değiştiren bir durumdur.1 Bu doku normal adet döngüsü sırasında tepki verir ancak vücuttan atılamaz.

Bazı kadınlarda herhangi bir belirti görülmese de birçoğu ağrıdan yakınıyor ve kısırlık. ASRM (Amerikan Üreme Tıbbı Derneği), tüm kadınların %10'a kadarının endometriozis hastası olduğunu tahmin ediyor, ancak Afrika kökenli Amerikalı kadınların teşhis edilme olasılığı beyaz kadınlara göre daha az. ASRM ayrıca risk faktörlerinin düşük vücut kitle indeksi (BMI), alkol kullanımı ve sigara içmeyi içerdiğini de belirtir.2 Endometriozisin kısırlığa neden olup olmadığı halen tartışılmakta olup, kısır kadınların %30 ila %50'sinde endometriozis olduğu tahmin edilmektedir.3 Hastalığın evrelemesi, vakanın ciddiyetini tanımlamak için kullanılır ve doktorlar tarafından sıklıkla bir tedavi veya cerrahi plan geliştirmek için kullanılır.

Endometriozisin evrelemesi, doktorların anormal doku büyümesinin yerini, mevcut endometrial skar dokusunun ve kistlerin boyutunu, derinliğini ve ciddiyetini dikkate almasına yardımcı olur.4 Endometriozisin dört aşaması şu şekilde tanımlanır: Evre 1-Minimal, Evre 2-Hafif, Evre 3-Orta veya Evre 4-Şiddetli. Puanlama sistemi hamilelik başarısıyla ilişkilidir ve ameliyat, doğal yollarla hamile kalma şansınıza yardımcı olabilir.5

Endometriozis teşhisi

Bir hastanın genellikle endometriozis tanısını takip ederken farklı hedefleri vardır. Endometriozis tanısının ilk amacı ağrı yönetimi olabilir. Bu amaç genellikle hastanın birincil jinekoloğuyla yapılan görüşmeyle başlar. Genellikle hastanın öyle bir ağrısı olur ki, bu durum yaşam kalitesini bozar ve doktoruyla konuşmak zorunda kalır. Bu sağlayıcı teşhis koymaya veya aşamalandırmaya çalışacak ve ardından hastalığın ciddiyetine bağlı olarak aşamalı olarak yönetim stratejileri sunabilecektir. Endometriozis tanısı almak isteyen birçok kadının ikinci hedefi doğurganlık başarısı veya hamile kalmaya çalışmak olabilir. Bu kadınların birçoğu birincil OB/GYN sağlayıcısıyla başlıyor ve bir aşama veriliyor.

Bu hedeflerin her birinin tedaviler için çok farklı zaman çizelgeleri ve motivasyonları vardır. Bazen hızlandırılmış aile kurma ve hatta aile kurmanın sona ermesi avantajlı olabilir çünkü ağrı ve sağlık yönetimine yardımcı olan tedavi seçeneklerine yol açabilir. Bazı ağrı yönetimi tedavileri doğurganlığı azaltır veya ortadan kaldırır. Hastanın tedavisinin temel amacını anlatması önemlidir, böylece sağlayıcısı onun bakımına öncelik verebilir ve ona uygun tedavi seçeneklerini sunabilir.

Endometriozis tanısı tipik olarak bir kadının ilk kez doktoruna başvurarak pelvik veya karın ağrısını tarif etmesiyle ortaya çıkar. Bu ağrı adet döngüsü veya cinsiyet döneminde ortaya çıkabilir. Doktor rahatsızlığın nedenini belirlemeye çalışırken kapsamlı bir sözlü, fiziksel, MR ve/veya ultrason muayenesi yapabilir. Halihazırda kısırlık yaşayan diğer kadınların sağlayıcıları yumurtalıklarında kist veya endometrioma bulabilir. Doğru tanıyı koymanın tek yolu laparoskopik ameliyat olmak ve kamera veya doku örneği kullanarak endometriozisi aramaktır.

Bu ameliyat minimal invazivdir ve yapışıklıkları görüntülemek ve muhtemelen ortadan kaldırmak için karın bölgesindeki kesilerden yerleştirilen küçük aletler kullanır. Bu genellikle hastanın daha az risk veya komplikasyonla o gün daha sonra evine gitmesine olanak tanıyan bir prosedürdür. Ayrıca ameliyat sırasında görsel tanı konulamazsa doku örneklerinin mikroskobik olarak değerlendirilmesi gerekebilir.6 7 Ancak kısırlığa neden olan olası asemptomatik endometriozisi olan bir kadında gerçekten tanı koymak, kısırlığı için tedavi aramaktan daha az önemli olabilir çünkü henüz tedavi sonrasında hamile kalma şansıyla iyi bir korelasyon gösteren bir evreleme sistemi önerilmemiştir.8 9

Endometriozis tedavileri: Kısırlık mı, Ağrı Yönetimi mi?

Endometriozisin cerrahi tedavisinin büyük kısmı ağrı tedavisine yöneliktir ve tedavinin doğurganlığı iyileştirdiğine dair hiçbir kanıt yoktur. Aslında, yukarıda tartışıldığı gibi birçok tedavi yumurtlamayı engeller, bu nedenle hamile kalmak isteyen bir kadının seçeneklerini dikkatle değerlendirmesi gerekir. ASRM, tedavi seçenekleri değerlendirilirken kadının yaşı, kısırlık süresi, IVF-ET (İn Vitro Fertilizasyon-Embriyo Transferi) geçirebilme yeteneği, aile öyküsü ve pelvik ağrının dikkate alınması gerektiğini belirtiyor.10 Doktorların randomize kontrollü çalışmalardan elde edilen verileri sınırlıdır ve gözlemsel veriler çelişkilidir, dolayısıyla net bir tedavi yolu yoktur.

Endometriozisin kısırlığa neden olabileceği halen tartışılmaktadır. Doktorlar birkaç farklı teori öne sürüyor ancak hiçbirinin sebebi olduğu kanıtlanamadı. Bu teoriler arasında değişen pelvik anatomi, periton sıvısı, antikorlar, endokrin seviyeleri veya yumurtlama, implantasyon veya fallop tüpü taşınması yer alır.

Endometriozisli kadınların neden kısırlık yaşadığına dair teorilerden biri de pelvik anatominin değişmesidir. Endometriozis, organların birbirine yapışmasına neden olan yapışıklıklara veya skar dokusuna neden olabileceğinden, yumurta yumurtalıktan salındığında sorunlar ortaya çıkabilir ve yapışıklıklar, döllenme ve rahme taşınma için yumurtayı yakalayan fallop tüpünü de etkileyebilir. Yumurta döllenmezse veya döllenmiş embriyo rahime doğru şekilde taşınamazsa normal bir gebelik gerçekleşemez.

Endometriozisli kadınlarda periton sıvısının miktarında artış ve içeriğinde değişiklik olduğu da kanıtlanmıştır. Bu periton sıvısı karın boşluğunda yapılır ve organları yağlamak için kullanılır. Spesifik olarak, endometriozisli kadınların serumunda inflamatuar sitokinlerin miktarında ve konsantrasyonunda artış. İnflamatuar sitokinler, inflamasyonu teşvik eden hücre tipleri tarafından salgılanan sinyal molekülleridir. Artan miktarda inflamatuar sitokinler, inflamasyonun mevcut olduğunu veya endometriozisten kaynaklandığını gösterir.11

Endometriozis teşhisi konan kadınlarda kısırlığın bir diğer olası nedeni, artan iltihaplanma ve skar dokusunun, vücudun pelvik bölgeye bağışıklık tepkisi vermesine ve antikor oluşumuna neden olmasına yol açmış olabileceği ihtimalidir. Antikor oluşumu uterusun alıcılığını engelleyebilir ve embriyo implantasyonunu olumsuz yönde etkileyebilir. Endometriozisli bazı kadınlarda endometrial (uterus) antijenlere karşı otoantikorlarda artış olduğunu gösteren çalışmalar olmuştur.12

Yumurtlama için uygun endokrin veya hormon seviyelerine ihtiyaç vardır. Yumurtlama, beynin ve vücudun farklı bölgelerinin kimyasal olarak iletişim kurarak yumurta ve spermin döllenme ve taşınma için fallop tüpüne yerleştirilmesini sağlayan bir dizi olayla sonuçlandığı çok senkronize bir sistemdir. Endometriozisin yumurtlama sisteminde sorunlara neden olabileceği ileri sürülmüştür ancak henüz kanıtlanmamıştır. Endometriozisten kaynaklanan yumurtlama sistemi sorunları, folikül büyümesini, yırtılmasını veya olgunlaşmasını engelleyen anormal hormon seviyelerinden kaynaklanabilir. Ayrıca endometriozisin sağlıklı bir erken hamileliği sürdüren progesteron hormonuna da müdahale edebileceğine dair kanıtlar vardır. 13 14 ve implantasyon eksikliği, düşük veya gebelik kaybıyla sonuçlanabilir.

Endometriozis ve tüp bebek tedavisi

Yaş, endometriozis tedavisinde hangi yolun izleneceğine karar vermede önemli bir faktördür. 35 yaşından sonra hamilelik şansı çok azalıyor ve düşük yapma oranı artıyor. Bu, kısır bir kadının endometriozis hastası olması ne kadar yaşlıysa, kısırlık tedavisinin de o kadar agresif olması gerektiği anlamına gelir. Evre 1 veya 2'de semptom yaşamayan kadınların laparoskopi ameliyatı olmaları yalnızca gebelik olasılığını arttırmak amacıyla teşvik edilmemektedir. Evre 3 veya 4 endometriozisli bir kadın için laparoskopi veya laparotomi veya IVF önerilir. Semptomatik olmayan ve tüp bebek tedavisi gören kadınlar için, endometriomanın çıkarılmasının, > 4 cm olmadığı sürece ICSI (İntra-Sitoplazmik Sperm Enjeksiyonu) kullanılarak tüp bebek başarısını artıracağına dair yeterli kanıt yoktur.

Endometrioması 4 cm'den büyük olan kadınlar için cerrahi, foliküllere erişimi iyileştirebilir, yumurtalık yanıtını iyileştirebilir veya hatta sadece tanıyı doğrulamak için doku toplamak için bile kullanılabilir; ancak kapsamlı yumurtalık ameliyatının yumurtalığın IVF stimülasyon ilaçlarına yanıt verme yeteneğini azaltma riski de vardır. 15 16 17 18 19 20. Yumurtalıktaki endometriozisin cerrahi olarak çıkarılmasının diğer olası faydaları spontan rüptürün önlenmesi ve gizli malignitenin saptanmasıdır.21hastalığın ilerlemesini ve foliküler sıvının endometriozis ile kirlenme olasılığını önler.

Araştırmacılar, Evre 3 veya 4 tanısı olan ve halihazırda ameliyat geçirmiş bir kadın için IVF-ET'nin başka bir ameliyattan daha iyi bir tedavi seçeneği olduğunu gözlemledi ancak bu gözlemin doğrulanması için ilave randomize çalışmalara ihtiyaç var. Sağlayıcılar arasındaki genel fikir birliği, orta ila şiddetli endometriozisli hastalarda (Evre 3 veya 4), ilk ameliyatın doğurganlığı geri getirmede başarısız olması durumunda, IVF'nin etkili bir alternatif olduğu yönündedir.

Endometriozis hastası için değişen düzeylerde kısırlık seçeneklerdir. ASRM'ye göre, bir kadın 35 yaşın altındaysa "bekle ve gör" veya süper yumurtlama (SO) veya rahim içi tohumlama (IUI) tedavinin ilk seçeneği olabilir. Cerrahi olarak düzeltilmiş endometriozis sonrası SO veya IUI'nin klomifen sitrat ile kombinasyonunun bazen zamanlı cinsel ilişkiden daha etkili olduğu gösterilmiştir. 22 Ancak 35 yaşın üzerindeki kadınlar için daha agresif tedavi gereklidir ve SO/IUI ve ICSI ile tüp bebek düşünülebilir. Eğer bir kadın endometriozis nedeniyle ameliyat olmuşsa ve gebe kalamamışsa, IVF-ET bazen iki siklus sonrasında %70'e varan gebelik oranlarıyla sonuçlanan etkili bir seçenektir. 23

Siz ve eşiniz için en iyi kişiselleştirilmiş tedavi seçeneklerinin hangisi olduğuna karar vermek için bir üreme endokrinologu (RE) veya uzmanıyla görüşme ayarlamanız önerilir. Bu uzman sizin ve eşinizin tıbbi geçmişini, doğurganlık durumunu ve test istemini inceleyecektir. Topladıkları bilgilere göre; genellikle tedavi seçeneklerinizin neler olduğu konusunda önerilerde bulunurlar. Birçok RE aynı zamanda her seçeneğin başarı oranlarını, maliyetlerini ve istilacılığını da gözden geçirir.

Endometriozis ve Gebelik

Son olarak, eğer gebelik elde edilirse, hastanın endometriozis teşhisini kadın doğum/jinekoloji doktoruna açıklaması önemlidir. Endometriozisi olan kadınlarda, endometriozisi olmayan kadınlara kıyasla gebelik komplikasyonları daha fazladır ve doktorunuz hamileliği daha yakından izlemeyi seçebilir. 24 Sağlıklı bir anne ve bebek hedefiyle!

Kaynaklar:

1 https://www.asrm.org/topics/topics-index/endometriosis/

2 Missmer SA, Hankinson SE, Spiegelman D, Barbieri RL, Marshall LM,
Avcı DJ'i. Demografik, antropometrik ve yaşam tarzı faktörlerine göre laparoskopik olarak doğrulanmış endometriozis insidansı. Am J Epidemiol 2004;160:
784-96.

3 https://www.reproductivefacts.org/news-and-publications/patient-fact-sheets-and-booklets/documents/fact-sheets-and-info-booklets/endometriosis_infertility.pdf

4 https://endometriosisnews.com/endometriosis-stages/

5 https://www.endofound.org/endometriosis-stages

6 Parazzini F. İnfertil kadınlarda minimal-hafif endometrioziste lezyonların ablasyonu veya tedavi yapılmaması: randomize bir çalışma. Studio dell'Endometriosi için Gruppo Italiano. Hum Reprod 1999;14:1332–4.

7 Amerikan Üreme Tıbbı Derneği. Endometriozisin revize edilmiş Amerikan Üreme Tıbbı Derneği sınıflandırması: 1996. Fertil Steril 1997;67:817–21

8 Schenken RS. Endometriozisin modern kavramları. Sınıflandırma ve tedavi açısından sonuçları. J Reprod Med 1998;43:269–75.

9 Adamson GD, Makarna DJ'i. Endometriozis doğurganlık indeksi: yeni, onaylanmış
endometriozis evreleme sistemi Fertil Steril 2010;94:1609–15.

10 Endometriozis ve kısırlık: bir komite görüşü
Fertil Steril, 2012 Eylül;98(3):591-8. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.05.031. Epub 2012 15 Haziran.

11 Endometriozis ve kısırlık: bir komite görüşü
Fertil Steril, 2012 Eylül;98(3):591-8. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.05.031. Epub 2012 15 Haziran.

12 Lebovic DI, Mueller MD, Taylor RN. Endometriozisin immünobiyolojisi. Fertil Steril 2001;75:1–10

13 Cahill DJ, Wardle PG, Maile LA, Harlow CR, Hull MG. Endometriozise bağlı ve açıklanamayan infertilitede over disfonksiyonu. J Assist Reprod Genet 1997;14:554–7.

14 Cunha-Filho JS, Gross JL, Bastos de Souza CA, Lemos NA, Giugliani C,Freitas F, ve diğerleri. Hafif/minimal endometriozisli infertil hastalarda korpus luteum defektinin fizyopatolojik yönleri. J Assist Reprod Genet 2003;20: 117–21.

15 Thomas EJ, Cooke Kimliği. Asemptomatik endometriozisin başarılı tedavisi: İnfertil kadınlara fayda sağlar mı? Br Med J 1987;294:1117–9.

16 Hull ME, Moghissi KS, Magyar DF, Hayes MF. İnfertil kadınlarda endometriozisin farklı tedavi yöntemlerinin karşılaştırılması. Fertil Steril 1987;47:40–4.

17 Crosignani PG, Vercellini P, Biffignandi F, Costantini W, Cortesi I, Imparato E. Şiddetli endometriozis için konservatif cerrahi tedavide laparoskopiye karşı laparotomi. Fertil Steril 1996;66:706–11.

18 Chapron C, Vercellini P, Barakat H, Vieira M, Dubuisson JB. Yumurtalık endometriomalarının yönetimi. Hum Reprod Güncellemesi 2002;8:591–7.

19 Donnez J, Nisolle M, Gillet N, Smets M, Bassil S, Casanas-Roux F. Büyük yumurtalık endometriomaları. Hum Reprod 1996;11:641–6.

20 Pagidas K, Falcone T, Hemmings R, Miron P. Orta (evre III) ve şiddetli (evre IV) endometriozise bağlı infertilite için in vitro fertilizasyon-embriyo transferi ile yeniden ameliyatın karşılaştırılması.

21 Pearce CL, Templeman C, Rossing MA, Lee A, Near AM, Webb PM ve diğerleri.
Endometriozis ile yumurtalık kanserinin histolojik alt tipleri riski arasındaki ilişki: vaka kontrol çalışmalarının birleştirilmiş analizi. Lancet Oncol 2012;13:285–94

22 Deaton JL, Gibson M, Blackmer KM, Nakajima ST, Badger GJ, Brumsted JR. Açıklanamayan kısırlığı veya cerrahi olarak düzeltilmiş endometriozisi olan çiftlerde klomifen sitrat ve intrauterin tohumlamanın randomize, kontrollü bir çalışması. Fertil Steril 1990;54:1083–8

23 Endometriozis ve kısırlık: bir komite görüşü
Fertil Steril, 2012 Eylül;98(3):591-8. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.05.031. Epub 2012 15 Haziran.

24 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0015028216628406

Ashley Wong, Yüksek Lisans, Embriyolog
Ashley Wong, Yüksek Lisans, Embriyolog
Ashley Wong Minnesota'da yaşıyor ve burada Midwest Üreme Sağlığı Merkezi'nde embriyolog ve laboratuvar sorumlusu olarak çalışıyor. Evli ve üç çocuk annesidir. İnsan embriyolojisi alanında geniş bir çalışma geçmişine sahiptir. Ashley, Minnesota Üniversitesi'nde hem Lisans hem de Yüksek Lisans derecesine sahip olarak eğitim gördü. Ayrıca Amerikan Biyoanalistler Birliği'nden Teknik Denetçi Sertifikası'na sahiptir ve ASRM, Üreme Biyolojisi Koleji (CRB) ve Üreme Biyologları ve Teknologları Derneği (SRBT) üyesidir. Ashley, doğurganlık kariyerini son derece tatmin edici ve ona neşe ve sevgi getiren şey olarak tanımlıyor. Hastalarının kendilerine ait bir aile kurmalarına yardımcı olurken onlara ilham vermeyi umuyor.

İlgili Makaleler

ÜCRETSİZ IVF ÇEKİLİŞİ.
Donör Yumurtalarıyla Finanse Edilen Tüp Bebek Döngünüzü Alın.
Başvurular artık açık!