Anya Hein, embryologe in het tienkoppige embryologieteam van ORM Fertility, deelt enkele inzichten over de kritieke tijd die de embryo's van patiënten doorbrengen met groeien en ontwikkelen in het laboratorium.
Bij het kiezen van een vruchtbaarheidsprovider is het essentieel dat u er een kiest die u vertrouwt en waarbij u zich op uw gemak voelt. Patiënten richten zich meestal op hun individuele arts, maar komen bij het kiezen van een vruchtbaarheidsaanbieder niet altijd meer te weten over het embryologielaboratorium en het embryologieteam dat voor hen zal werken.
Wanneer patiënten meer te weten komen over het IVF-proces, beseffen ze de uiterst cruciale rol die het embryologielab en het embryoteam zullen spelen in hun weg naar ouderschap.
Elk laboratorium- en embryologieteam heeft zijn unieke eigenschappen die kunnen bijdragen tot succes, dus het is nuttig voor patiënten om meer te weten te komen over dit deel van hun IVF-team en ook vertrouwen in hen te hebben.
Als embryoloog, "Bewaker van Embryo's" zoals we onszelf in ons laboratorium noemen, weet ik dat het kan lijken alsof we alle magie die in ons kleine laboratorium gebeurt voor onszelf willen houden.
Er hangt vaak een sluier van geheimzinnigheid over wat er in het IVF-laboratorium gebeurt. Als patiënt zul je waarschijnlijk geen van ons ontmoeten aan het begin van je cyclus en misschien zelfs niet op de dag van je eicelpunctie. Een patiënt kan zich afvragen of er wel embryologen zijn. Wat doen zij met mijn gameten? Het is een grote sprong in het diepe dat we van onze patiënten vragen om een onmetelijk vertrouwen in ons te hebben terwijl we zorgen voor hun hoop om ouders te worden.
Het IVF-proces vergt een niveau van emotionele stress en immens geduld dat de meesten van ons nog moeten ervaren. Bij elke stap vragen we de patiënten om te wachten, nog eens te wachten en nog eens te wachten. Misschien kan een beetje inzicht in het proces het hart een beetje lichter maken en de last van al dat wachten verlichten.
Het is belangrijk om te onthouden dat elke kliniek anders is en dat hun succespercentages door veel factoren worden beïnvloed, niet alleen door de kwaliteit van hun embryolaboratorium en -team. De algemene technieken en de embryostroom in elk laboratorium zullen echter zeer vergelijkbaar zijn.
Voorbereiding voor Dag 0
Een patiënt, een vrouw die zwanger wil worden met haar eigen eicellen of een eiceldonor, krijgt gedurende ongeveer 10-12 dagen specifieke medicijnen die haar eierstokken moeten stimuleren om zoveel mogelijk eicellen te produceren. Elke vrouw heeft elke maand een cohort van beschikbare "pre-eiwitten", ook wel follikels genoemd.
Terwijl van nature slechts één of twee van deze follikels zullen uitgroeien tot een rijpe eicel en ovuleren, zal de stimulatie de meeste van deze beschikbare follikels laten groeien, rijpen en beschikbaar maken voor inseminatie in het laboratorium. Zodra de follikels zijn uitgegroeid tot een gewenste grootte, wordt de patiënt "getriggerd" voor de eicelpickup, wat bekend staat als Dag 0. De gameten (sperma en eicellen) worden in het laboratorium geïnsemineerd. De geslachtscellen (sperma en eicellen) worden van dag 0 tot dag 6 (blastocyststadium) in het embryologielaboratorium bewaard.
Dag 0
Op de dag van de eicelverzameling komen de eicellen en het sperma samen. Dit kan op twee verschillende manieren gebeuren: intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI) of standaardinseminatie.
Bij ICSI worden de kussenachtige cumuluscellen verwijderd met behulp van een enzym genaamd Hyaluronidase om de rijpheid van elk eitje te visualiseren voordat het sperma wordt geïnjecteerd. In onze kliniek wordt in ongeveer 90% van de gevallen ICSI gebruikt om het aantal bevruchte eicellen te maximaliseren en een laag aantal zaadcellen en/of een lage beweeglijkheid te bestrijden.
De rijpheidsgraden van de eicel kunnen onder de microscoop worden bekeken nadat de cumuluscellen zijn verwijderd. De drie graden van rijpheid worden gedefinieerd als Germinal Vesicle (GV), dat het meest onrijp is, Metaphase I (MI of GVBD) en Metaphase II (MII of PB).
Pas als een eicel een polair lichaam (MII-stadium) lijkt te hebben, kan het bevrucht worden. Het is erg nuttig dat eitjes ons laten zien wanneer ze rijp zijn, zodat we weten welke eitjes klaar zijn om een spermacel te accepteren en mogelijk te bevruchten. Gemiddeld zullen 75% van de verzamelde eicellen rijp zijn.
Het is belangrijk om te beseffen dat alles wat er in het lab en in de natuur gebeurt een proces is, geen moment. Wanneer we ICSI uitvoeren, is het niet meteen bekend of die eicellen zullen bevruchten. We beginnen met ICSI en inseminaties na lunchtijd en het is een van de laatste dingen die we die dag in het lab doen. We injecteren de eitjes, fluisteren onze goede bedoelingen in en stoppen ze weg in hun warme broedmachines voor de nacht. Met een nauwkeurige timing en waakzaam geduld hebben we er vertrouwen in dat het proces zal doorgaan en dat de magie zal plaatsvinden tussen die eitjes en dat sperma.
Bij standaardinseminatie worden de opgevangen eicellen verdeeld over verschillende druppels voedingsbodem en vervolgens geïnoculeerd met schoon, beweeglijk sperma. Deze eicellen worden niet ontdaan van hun cumuluscellen en daarom is de rijpheid pas de volgende dag bekend, bij de bevruchtingscontrole.
Dagen 1-3
Op dag 1, ongeveer 16-18 uur nadat we sperma bij de eicellen hebben gebracht, controleren we hoeveel er bevrucht zijn en scheiden we de bevruchte eicellen van de onbevruchte en de abnormaal bevruchte.
De bevruchting is voor onze ogen slechts enkele uren zichtbaar voordat het embryo zich begint te delen. Bij eicellen die met standaardinseminatie zijn geïnsemineerd, moeten we eerst de cumuluscellen verwijderen voordat we de bevruchting kunnen zien. Hyaluronidase is een enzym dat van nature voorkomt in sperma, dus deze eicellen kunnen nu gemakkelijk worden gescheiden van hun cumulus na een avond met veel sperma.
Als we door de microscoop kijken, zien we twee kleine bolletjes in de eicellen, die de normaal bevruchte eicellen onderscheiden van de rest. Deze kleine bolletjes worden pronuclei genoemd; we zoeken er twee (2pn). Als we er twee zien, weten we dat er zowel vaderlijk DNA (sperma) als moederlijk DNA (eicel) aanwezig is.
We verwachten dat ongeveer 75-80% van de rijpe eicellen normaal bevrucht zullen worden. Ook hier zien we een vermindering van eicellen ten opzichte van het aantal waarmee we begonnen; over het algemeen minder eicellen dan follikels, minder rijpe eicellen dan totale eicellen en nu ook minder bevruchte eicellen (zygoten) dan geïnsemineerde eicellen. Er zijn veel redenen waarom eicellen niet bevruchten. Er kan een eifactor zijn door leeftijd of kwaliteit, of spermafactoren die verhinderen dat de eicellen bevruchten, of mogelijk een combinatie van zowel eicel als sperma.
Na de controle op bevruchting willen we ze zo snel mogelijk terugplaatsen in hun broedmachine. Daarin gedijen ze goed en groeien ze. We laten ze aan zichzelf over tot dag 3.
Dagen 3-4
Op dag 3 beoordelen we de groei van de embryo's tot dit punt. Als Comprehensive Chromosome Screening (CCS) gepland is, maken we ook een gaatje in de zona pellucida (omhulsel) van elk embryo. Embryo's komen op natuurlijke wijze uit hun zona's voordat ze zich in de baarmoeder nestelen, dus dit is een normaal onderdeel van hun voortgang; we geven de embryo's gewoon een klein duwtje in de rug.
Dit geassisteerde uitbroeden zal het biopsieproces op dag 5/6 vergemakkelijken. Ongeveer 70-80% van de gevallen in onze kliniek maken gebruik van CCS. Wanneer we de embryo's eruit halen en ze in de geschikte media plaatsen voor deze groeifase, beoordelen we ze op basis van het aantal cellen, het fragmentatiepercentage en de symmetrie.
We willen dat de embryo's op deze dag ongeveer 6-8 cellen hebben. In dit stadium beginnen de embryo's zich van elkaar te onderscheiden. Ongeveer 95% van de initiële embryo's zal doorgroeien tot dag 3.
Dagen 5-6
De volgende keer dat we naar de embryo's kijken is op Dag 5. Zonder verstoring maken de embryo's tussen Dag 3 en Dag 5 de zeer moeilijke overgang van een meercellig gespleten embryo naar een morula.
Op dag 5/6 maken ze de overgang van een morula naar een blastocyste.
De blastocyste is het stadium waarin de differentiatie begint. In het morulastadium verdichten de cellen van het embryo zich en beslissen ze welke cellen van het embryo zich zullen blijven delen en de binnenste celmassa (ICM) zullen worden en welke cellen het trophectoderm zullen worden. Dit zijn de cruciale onderdelen waar we naar kijken in het embryo in het blastocyststadium. De ICM is de kleine groep cellen in het embryo die de baby wordt en het trophectoderm is de honingraatachtige cellen rondom de ICM die de placenta wordt.
Zodra ze dit stadium hebben bereikt, wordt de laboratoriumomgeving ongeschikt voor verdere groei. Op dag 5/6 worden deze embryo's dus ofwel teruggeplaatst in de baarmoeder, ofwel verglaasd (een methode om het embryo snel af te koelen, wat nodig is voor langdurige opslag in suspensie), ofwel wordt er een biopsie uitgevoerd voor een CCS-test en vervolgens verglaasd. Zoals alles in de natuur groeien niet alle embryo's even snel. Er is een bepaalde groeisnelheid die acceptabel is. Daarom kijken we op dag 6 naar dezelfde tekenen van levensvatbaarheid en groei als op dag 5.
Door de hoge mate van energie en "perfectie" die nodig is om van een embryo in het kliefstadium uit te groeien tot een blastocyste, zien we gemiddeld slechts ongeveer de helft van de levensvatbare embryo's van dag 3 uitgroeien tot dag 5/6. Sommige embryo's groeien uit tot het blastocyststadium, maar zijn niet van voldoende kwaliteit om overgeplaatst of gebiopteerd te worden. Sommige embryo's kunnen uitgroeien tot het blastocyststadium, maar zijn niet van voldoende kwaliteit om overgeplaatst of gebiopteerd te worden.
Er kunnen veel redenen zijn waarom de embryo's niet doorgroeien tot dag 5/6; spermafactor, eifactor, gebrek aan voldoende mitochondriale energie of chromosomale afwijkingen, de lijst gaat echt maar door. Wat de factor ook is, als we zien dat eicellen uitvallen en embryo's vervolgens uitvallen, is er sprake van een afwijking in de eicel of het embryo waardoor het niet verder kan in het proces. Zelfs onder de perfecte omstandigheden kunnen ze de interne mechanismen missen om te blijven gedijen. En het is heel belangrijk om te onthouden dat deze embryo's geen baby zullen maken.
Tijdens het IVF-proces moet men onthouden dat follikels niet gelijk zijn aan eicellen, eicellen niet gelijk zijn aan zygoten, zygoten niet gelijk zijn aan blastocysten en blastocysten niet gelijk zijn aan zwangerschappen. Elke cyclus zal anders zijn en het kan ongetwijfeld enorm frustrerend zijn voor patiënten om zich in een situatie te bevinden waarin ze weinig controle hebben. Het kan helpen om de behandeling in te gaan met redelijke verwachtingen, op zijn minst een basiskennis van het embryologieproces en een visie op het grotere geheel. Het einddoel is een gezonde baby, en voor elke gezonde baby is slechts één normaal embryo nodig dat een zorgzame start heeft gehad.
U kunt er zeker van zijn dat uw embryoteam klaar staat om voor uw embryo's te zorgen, met vaardige hand en een teder hart, klaar om u bij elke hobbel in de weg te helpen, hoe lang of kronkelig uw reis ook mag zijn.
