Elk jaar vinden er in het Verenigd Koninkrijk meer dan 75.000 vruchtbaarheidsbehandelingen plaats en iedereen die een behandeling ondergaat, doet dat in de hoop ooit een gezonde baby te krijgen.
Om die droom te verwezenlijken, moeten er veel beslissingen worden genomen, en niet alle zijn gemakkelijk. Nog voordat ze door de deur van een kliniek lopen, moeten patiënten bedenken wat voor soort behandeling ze willen en waar ze die willen ondergaan. Voor sommigen kan het aanvoelen als een overdaad aan informatie en dat gevoel kan aanhouden tijdens het behandelingsproces; er is zoveel te absorberen.
Een van de gebieden die bijzonder lastig kan zijn om doorheen te navigeren kan komen tegen een mijlpaalmoment in de behandeling - op het moment van de embryotransplantatie. Gewoonlijk beslissen patiënten, na overleg met hun kliniek, of ze een of meer embryo's willen terugplaatsen.
Aan de oppervlakte lijkt een beslissing - zoals het overplaatsen van meerdere embryo's - die kan leiden tot het krijgen van meer dan één baby ongecompliceerd en misschien zelfs wenselijk, maar als je iets beter kijkt, kunnen deze beslissingen enorme gevolgen hebben voor de patiënt en de baby.
Wat is een meervoudige embryotransplantatie?
Na een IVF-cyclus worden meestal meerdere eicellen verzameld en na de bevruchting houdt de patiënt hopelijk een aantal embryo's van goede kwaliteit over. In dit stadium zal de kliniek met de patiënt bespreken hoeveel van deze embryo's hij/zij in de baarmoeder wil terugplaatsen. De kliniek zal meestal adviseren om één embryo terug te plaatsen, maar in sommige gevallen, bijvoorbeeld als de kwaliteit van de embryo's slecht is, kunnen er meer worden teruggeplaatst.
De risico's
Meerlingzwangerschappen vormen het grootste risico van vruchtbaarheidsbehandelingen voor patiënten en hun baby's. Ze bereikten een recordhoogte in het begin van de jaren 1990 met het gemiddelde Britse aantal meerlingen na IVF van ongeveer 28%. Dat betekent dat ongeveer een kwart van alle IVF-geboorten in die periode resulteerde in de geboorte van meer dan één baby.
Hoewel het krijgen van meer dan één baby voor sommigen aantrekkelijk kan zijn, raden medische experts het niet aan vanwege de ernstige gezondheidsrisico's die gepaard gaan met een meerling.
Een meerlingzwangerschap verhoogt het risico op doodgeboorte, neonatale sterfte en invaliditeit. Vergeleken met het dragen van één baby hebben tweelingen vier keer zoveel kans om tijdens de zwangerschap te overlijden, zeven keer zoveel kans om kort na de geboorte te overlijden, tien keer zoveel kans om opgenomen te worden op een neonatale speciale zorgafdeling en zes keer zoveel kans op hersenverlamming. Voor moeders nemen de risico's ook toe door late miskramen, hoge bloeddruk, pre-eclampsie en bloedingen. Eenvoudig gezegd: hoe meer baby's in een zwangerschap, hoe complexer de zorg en hoe groter het risico. Deze feiten zijn niet bedoeld om patiënten ongerust te maken, maar ze moeten wel over deze informatie beschikken zodat ze samen met hun klinische team weloverwogen beslissingen kunnen nemen over hun zorg.
Hoe ziet een goed embryo eruit?
Embryo's kunnen verschillen in kwaliteit; de embryo's met de beste kwaliteit hebben meer kans om zich in de baarmoeder te nestelen en tot een zwangerschap te leiden.
Het aantal cellen dat aanwezig is, de snelheid waarmee de cellen zich delen, of de celdeling gelijkmatig verloopt en of er fragmenten van cellen aanwezig zijn - wat betekent dat sommige cellen gedegenereerd zijn - worden allemaal in overweging genomen bij het kiezen van het embryo dat zal worden teruggeplaatst.
Embryo's kunnen in twee verschillende stadia van hun ontwikkeling naar de baarmoeder worden overgebracht: het kliefstadium, waarbij embryo's op dag twee of drie van hun ontwikkeling worden geselecteerd, en het blastocyststadium, waarbij embryo's op dag vijf van hun ontwikkeling worden geselecteerd. Embryo's die het blastocyststadium bereiken, hebben een grotere kans op een succesvolle uitkomst.
In het Verenigd Koninkrijk wordt bij ongeveer driekwart van de vrouwen een blastocyst getransplanteerd en bij een kwart een kliefstadium.
Als patiënten na de behandeling embryo's hebben die ze niet willen gebruiken, kunnen ze overwegen om ze te doneren voor trainingsdoeleinden, zodat gezondheidswerkers kunnen leren over en oefenen met de technieken die bij vruchtbaarheidsbehandelingen worden gebruikt. Ze kunnen ook overwegen om ze aan anderen te doneren voor gebruik in hun eigen behandeling. Patiënten moeten voor meer informatie hierover contact opnemen met hun kliniek.
Beste praktijk
Als patiënten meer dan één embryo van goede kwaliteit hebben, is het nu voor de meeste vrouwen het beste om slechts één embryo in de baarmoeder te laten plaatsen. De kliniek vriest dan de resterende embryo's in - mits ze van goede kwaliteit zijn - zodat de patiënt ze op een later tijdstip kan gebruiken. Bij oudere vrouwen is de kans op een succesvolle implantatie van twee embryo's in de baarmoeder kleiner, waardoor ze in aanmerking komen voor een meervoudige embryotransplantatie. Maar dit is niet altijd het geval geweest. Tot 2007 werden in de klinische praktijk vaak meer dan één - vaak meerdere - embryo's teruggeplaatst in de baarmoeder. Pas toen de HFEA een groep experts opdracht gaf om te rapporteren over de risico's van meerlingen als gevolg van vruchtbaarheidsbehandelingen, veranderde de praktijk.
De HFEA-campagne 'One at a time' werd in 2007 gelanceerd en moedigde klinieken aan om één embryo terug te plaatsen en de overgebleven embryo's in te vriezen voor IVF-patiënten met een goede prognose. De combinatie van dit beleid en geconcentreerde inspanningen in de hele vruchtbaarheidssector leidde tot minder dubbele embryotransplantaties en als gevolg daarvan tot minder meerlingen. Dit verminderde op zijn beurt het risico voor patiënten en de druk op de NHS-diensten. De HFEA introduceerde in 2009 een doelstelling voor meerlingengeboorten die klinieken met een vergunning geacht werden te halen en het goede nieuws is dat deze verbeteringen in de veiligheid voor patiënten ertoe hebben geleid dat het geboortecijfer door IVF is blijven stijgen terwijl de risico's die gepaard gaan met meerlingengeboorten tot een minimum zijn beperkt. De vermindering van het aantal meerlingen bij IVF is een enorm succes: in 2017 werd de doelstelling van 10% op nationaal niveau gehaald. Dit is verder gedaald tot 6% in 2019.
De HFEA heeft onlangs zijn 'Meerlingen bij vruchtbaarheidsbehandelingen 2019' rapport waarin werd gekeken naar de vooruitgang die is geboekt met het terugdringen van het aantal meerlingen. Het bleek:
- Het gebruik van eenmalige embryotransfers steeg van 13% van IVF-cycli in 1991 tot 75% in 2019.
- Het aantal meerlingen is het sterkst gedaald bij patiënten jonger dan 35 (van 27% in 2007 naar 6% in 2019) en patiënten ouder dan 44 (van 31% in 2007 naar 5% in 2019).
- Hoogste percentage meerlingen bij patiënten van 35 jaar en jonger (meer dan 30%) die een dubbele embryotransplantatie kregen.
- Wanneer donoreicellen werden gebruikt, bracht het overbrengen van meerdere embryo's een groter risico op meerlingen met zich mee (ongeveer 30% over alle leeftijden) van 2015-2019.
- Zwarte patiënten hadden een hoger aantal meerlingen van ongeveer 12% in de periode 2015-2019, vergeleken met 10% voor alle etnische groepen.
- Ongeveer 60% van de IVF-tweelinggeboorten waren prematuur (minder dan 37 weken) vergeleken met 9% van de eenlinggeboorten in de periode 2015-2019.
Ruimte voor verbetering
Klinieken hebben ongelooflijk hard gewerkt om het aantal meerlingen te verminderen en dat is iets om te vieren. Er is echter nog werk aan de winkel, want we weten dat een heel klein aantal vruchtbaarheidsklinieken boven de doelstelling van 10% meerlingen van de HFEA zit. Uit een recent onderzoek bleek ook dat ongeveer 30% van de patiënten niet op de hoogte was van de risico's van meerlingen.
Ons rapport identificeerde een kloof tussen privé en NHS, waarbij privé gefinancierde patiënten van 37 jaar en jonger in de periode 2015-2019 een hoger percentage meerlingen hadden tijdens hun eerste IVF-cyclus in vergelijking met NHS-gefinancierde patiënten.
Eerder dit jaar publiceerde de HFEA zijn National Patient Survey 2021, die inzicht gaf in de praktijk van vandaag en die nog steeds een kloof tussen NHS en privézorg liet zien, met 42% van zelf gefinancierde patiënten die een meervoudige embryotransplantatie ondergingen in vergelijking met 21% van NHS-patiënten.
Van de 1.200 mensen die eind 2021 werden ondervraagd, hadden drie op de tien patiënten (30%) een meervoudige embryotransplantatie ondergaan tijdens een van hun behandelingen, waarbij degenen die dit hadden gedaan over het algemeen ouder waren; bijna de helft (46%) was 38+ vergeleken met 22% jonger dan 37 jaar. Dit wijst erop dat de richtlijnen worden gevolgd. Respondenten met een gemengde etnische achtergrond, die zwart, Aziatisch of van een andere etniciteit waren, hadden ook meer kans op een meervoudige embryotransplantatie dan blanke patiënten (38% vs. 29%), vergelijkbaar met de bevindingen van ons recente werk over etnische ongelijkheden in vruchtbaarheidsbehandelingen.
Het onderzoek bevestigde dat patiënten die meerdere embryotransplantaties lieten uitvoeren dit deden op advies van de kliniek, waarbij de helft (51%) dit deed vanwege hun leeftijd en/of eerdere onsuccesvolle cycli. Een derde (32%) deed dit vanwege een lage eierstokreserve of embryo's van lage kwaliteit, waarbij degenen onder de 35 jaar vaker aangaven dat dit het geval was (37%). Maar zorgwekkend genoeg vroeg een derde (32%) om een meervoudige embryotransplantatie omdat ze dachten dat dit hun kansen om zwanger te worden zou vergroten, en 6% vroegen om een meervoudige transfer omdat ze een meerling wilden. Hieruit blijkt dat ondanks de enorme vooruitgang die op dit gebied is geboekt, het duidelijk is dat er meer moet worden gedaan om het bewustzijn van de risico's voor sommige patiënten te vergroten. We willen dat alle vruchtbaarheidspatiënten hun droom om op een dag een baby te krijgen verwezenlijken. Het succes van de One at a time-campagne laat zien dat dit op de veiligst mogelijke manier kan worden bereikt. We zullen het aantal meerlingen blijven volgen in ons streven om de gezondheid van patiënten en hun baby's te verbeteren, en we zullen samenwerken met klinieken om ervoor te zorgen dat patiënten toegang hebben tot informatie zodat ze de juiste keuzes kunnen maken.
Ga voor meer informatie over wat er allemaal komt kijken bij een vruchtbaarheidsbehandeling en voor ander onpartijdig advies en informatie naar www.hfea.gov.uk.
