Endometriose - hva er det?
Endometriose kan være en overveldende diagnose. Det er ofte en smertefull og livsendrende tilstand der endometrial vev, som normalt strekker livmoren, utvikler seg utenfor livmorhulen på unormale steder som eggstokkene, egglederne og bukhulen.1 Dette vevet reagerer i løpet av den normale menstruasjonssyklusen, men kan ikke kastes ut av kroppen.
Selv om noen kvinner kanskje ikke har noen symptomer, lider mange av smerter og ufruktbarhet. ASRM (American Society for Reproductive Medicine) anslår at opptil 10 % av alle kvinner har endometriose, selv om afroamerikanske kvinner har mindre sannsynlighet for å bli diagnostisert enn kaukasiske kvinner. ASRM indikerer også at risikofaktorer inkluderer lav kroppsmasseindeks (BMI), alkoholbruk og røyking.2 Det er fortsatt under debatt om endometriose forårsaker infertilitet, det har blitt anslått at 30% til 50% av infertile kvinner har endometriose.3 Staging av sykdommen brukes til å beskrive alvorlighetsgraden av saken og brukes ofte av leger til å utvikle en behandlings- eller kirurgisk plan.
Iscenesettelsen av endometriose hjelper leger med å ta hensyn til plasseringen av den unormale vevsveksten, omfanget og dybden og alvorligheten av endometrial arrvev og cyster som er tilstede.4 De fire stadiene av endometriose er beskrevet som: Fase 1-Minimal, Fase 2-Mild, Fase 3-Moderat eller Fase 4-Alvorlig. Scoringssystemet korrelerer med svangerskapssuksess, og hvis kirurgi kan hjelpe sjansene for å bli gravid naturlig.5
Diagnose av endometriose
En pasient har vanligvis forskjellige mål knyttet til å forfølge en diagnose av endometriose. Det første målet med en diagnose av endometriose kan være smertebehandling. Dette målet begynner vanligvis med en samtale med pasientens primære gynekolog. Vanligvis har pasienten slike smerter at det forstyrrer livskvaliteten, og de er tvunget til å ha en samtale med leverandøren. Denne leverandøren vil prøve å diagnostisere eller stadium og deretter gradvis tilby administrasjonsstrategier basert på alvorlighetsgraden av sykdommen. Det andre målet for mange kvinner som søker en endometriose -diagnose, kan være fruktbarhetssuksess eller fordi de prøver å bli gravid. Mange av disse kvinnene starter med sin primære OB/GYN -leverandør til og får et stadium.
Hvert av disse målene har veldig forskjellige tidslinjer og motivasjoner for behandlinger. Noen ganger kan akselerert familiebygging og til og med slutten av familiebygging være fordelaktig fordi det kan føre til behandlingsalternativer som hjelper med smerte og helsebehandling. Noen behandlinger for smertebehandling reduserer eller eliminerer fruktbarheten. Det er viktig for en pasient å kommunisere det primære målet med behandlingen, slik at leverandøren kan prioritere omsorgen og gi henne passende behandlingsalternativer.
Diagnosen endometriose oppstår vanligvis når en kvinne først oppsøker legen sin og beskriver smerter i bekken eller mage. Denne smerten kan oppstå i tiden rundt menstruasjonssyklusen eller sexet hennes. Legen kan utføre en omfattende verbal, fysisk, MR- og/eller ultralydundersøkelse for å finne årsaken til ubehaget. Andre kvinner som allerede opplever infertilitet, kan få leverandøren sin til å finne cyste eller endometriom på eggstokken. Den eneste måten å få en sann diagnose er å ha laparoskopisk kirurgi og se etter endometriose ved hjelp av et kamera eller en vevsprøve.
Denne operasjonen er minimalt invasiv og bruker små instrumenter satt inn gjennom snitt i mageområdet for å se og muligens fjerne vedheft. Det er vanligvis en prosedyre som gjør at pasienten kan reise hjem senere på dagen med få risikoer eller komplikasjoner. Mikroskopisk evaluering av vevsprøver kan også være nødvendig hvis en visuell diagnose ikke kan stilles under operasjonen.6 7 Men hos en kvinne som har mulig asymptomatisk endometriose som forårsaker hennes infertilitet, kan det faktisk være mindre viktig å etablere en diagnose enn å søke behandling for hennes infertilitet fordi det ikke har blitt foreslått noen iscenesettingssystem som korrelerer godt med sjansen for unnfangelse etter behandling.8 9
Endometriose behandlinger: Infertilitet eller smertebehandling?
Mye av den kirurgiske behandlingen for endometriose er for smertebehandling, og det er ingen bevis for at behandling forbedrer fruktbarheten. Faktisk, som diskutert ovenfor, hemmer mange behandlinger eggløsning, så en kvinne som forfølger graviditet må vurdere alternativene sine nøye. ASRM oppgir kvinnens alder, infertilitetens varighet, evnen til å gjennomgå IVF-ET (In Vitro Fertilization-Embryo Transfer), familiehistorie og bekkenpine bør tas i betraktning når man vurderer behandlingsalternativer.10 Leger har begrensede data fra randomiserte kontrollerte studier og observasjonsdata er motstridende, så det er ingen klar behandlingsbane.
Årsaken til at endometriose kan forårsake infertilitet er fortsatt under debatt. Leger foreslår noen få forskjellige teorier, men ingen har vist seg å være årsaken. Disse teoriene inkluderer endret bekkenanatomi, peritonealvæske, antistoffer, endokrine nivåer eller eggløsning, implantasjon eller eggledertransport.
En av teoriene om hvorfor kvinner med endometriose opplever infertilitet er på grunn av en endret bekkenanatomi. Siden endometriose kan forårsake vedheft eller arrvev som får organer til å henge sammen, kan det oppstå problemer når egget frigjøres fra eggstokken og vedheft kan også forstyrre egglederen som fanger egget for befruktning og transport til livmoren. Hvis egget ikke befruktes, eller hvis et befruktet embryo ikke transporteres riktig til livmoren, kan det ikke oppstå normal graviditet.
Det er også bevist at det er en økning i mengden og endringen av innholdet av peritonealvæske hos kvinner med endometriose. Denne peritonealvæsken er laget i bukhulen og brukes til å smøre organene. Spesielt økningsmengden og økte konsentrasjoner av inflammatoriske cytokiner i serumet til kvinner med endometriose. Inflammatoriske cytokiner er signalmolekyler som skilles ut av celletyper som fremmer betennelse. En økt mengde inflammatoriske cytokiner indikerer at betennelse er tilstede eller skyldes endometriose.11
En annen mulig årsak til infertilitet for kvinner som er diagnostisert med endometriose, er muligheten for at økt betennelse og arrvev kan ha resultert i at kroppen gir immunrespons på bekkenområdet og forårsaker dannelse av antistoffer. Antistoffdannelse kan forstyrre livmorens mottakelighet og påvirke embryoimplantasjon negativt. Det har vært studier som har sett en økning i autoantistoffer mot endometrial (livmor) antigener hos noen kvinner med endometriose.12
Riktig endokrint eller hormonnivå er nødvendig for eggløsning. Eggløsning er et veldig synkronisert system der forskjellige områder av hjernen og kroppen kjemisk kommuniserer for å resultere i en rekke hendelser som setter egg og sæd i egglederen for befruktning og transport. Det har blitt foreslått, men ennå ikke bevist, at endometriose kan forårsake problemer med det eggløsningssystemet. Eggløsningssystemproblemer fra endometriose kan skyldes unormale hormonnivåer som forstyrrer follikelvekst, brudd eller modning. Det er også bevis på at endometriose også kan forstyrre hormonet progesteron som opprettholder en sunn tidlig graviditet 13 14 og kan resultere i mangel på implantasjon, spontanabort eller tap av graviditet.
Endometriose og IVF behandling
Alder er en viktig faktor for å bestemme hvilken endometriose -behandlingsvei som skal følges. Etter 35 år er det en svært redusert sjanse for graviditet og økt spontanabort. Det betyr at jo eldre en ufruktbar kvinne er med endometriose, jo mer aggressiv bør infertilitetsbehandlingen være. For trinn 1 eller 2 oppfordres ikke kvinner som ikke opplever symptomer til laparoskopiskirurgi bare for å øke sannsynligheten for graviditet. For en kvinne med fase 3 eller 4 endometriose anbefales laparoskopi eller laparotomi eller IVF. For kvinner som ikke er symptomatiske og driver med IVF, er det ikke tilstrekkelig bevis på at fjerning av endometriom vil forbedre IVF-suksessen ved bruk av ICSI (Intra-Cytoplasmic Sperm Injection) med mindre det er> 4 cm.
For kvinner som har endometriom> 4 cm kirurgi kan forbedre tilgangen til folliklene, forbedre eggstokkresponsen eller bare brukes til å samle vev for å bekrefte diagnosen, men det er også en risiko for at omfattende eggstokkirurgi kan redusere eggstokkens evne til å reagere på IVF -stimuleringsmedisinering 15 16 17 18 19 20. Andre mulige fordeler ved kirurgisk fjerning av endometriose i eggstokkene er å forhindre spontan ruptur, påvisning av okkult malignitet21, forhindrer sykdomsprogresjon og mulighet for kontaminering av follikulær væske med endometriose.
For en kvinne som har en trinn 3 eller 4 diagnose og allerede har operert, har forskere observert at IVF-ET er et bedre behandlingsalternativ enn en annen operasjon, men ytterligere randomiserte studier er nødvendig for å bekrefte denne observasjonen. Den generelle konsensus blant tilbydere er at hos pasienter med moderat til alvorlig endometriose (trinn 3 eller 4) hvis den første operasjonen ikke gjenoppretter fruktbarheten, er IVF et effektivt alternativ.
Varierende infertilitetsnivåer er alternativer for pasienten med endometriose. I følge ASRM kan en "vent og se" eller super-eggløsning (SO) eller intra-uterin inseminasjon (IUI) være en første behandlingslinje når en kvinne er under 35 år. SO eller IUI i kombinasjon med klomifencitrat etter kirurgisk korrigert endometriose har noen ganger vist seg å være mer effektivt enn tidsbestemt samleie. 22 Men for kvinner over 35 er mer aggressiv behandling berettiget og SO/IUI og IVF med ICSI kan vurderes. Hvis en kvinne har blitt operert for endometriose og ikke har blitt gravid, er IVF-ET et effektivt alternativ som resulterer i noen ganger så høye som 70 % graviditetsrater etter to sykluser. 23
For å bestemme hva som er de beste individualiserte behandlingsalternativene som er best for deg og din partner, anbefales det at du avtaler en konsultasjon med en reproduktiv endokrinolog (RE) eller spesialist. Denne spesialisten vil gjennomgå din og din partners medisinske historie, fruktbarhetsstatus og ordretesting. Basert på informasjonen de samler inn; de vil vanligvis gi anbefalinger om hva behandlingsalternativene dine er. Mange RE -er vurderer også suksessrater, kostnader og invasivitet for hvert alternativ.
Endometriose og graviditet
Til slutt, hvis graviditet oppnås, er det viktig at en pasient avslører endometriose -diagnosen til sin OB/GYN -lege. Kvinner med endometriose har økt graviditetskomplikasjoner sammenlignet med kvinner uten endometriose, og leverandøren din kan velge å overvåke graviditeten nærmere 24 med målet om en sunn mor og baby!
Ressurser:
1 https://www.asrm.org/topics/topics-index/endometriosis/
2 Missmer SA, Hankinson SE, Spiegelman D, Barbieri RL, Marshall LM,
Hunter DJ. Forekomst av laparoskopisk bekreftet endometriose av demografiske, antropometriske og livsstilsfaktorer. Am J Epidemiol 2004; 160:
784-96.
4 https://endometriosisnews.com/endometriosis-stages/
5 https://www.endofound.org/endometriosis-stages
6 Parazzini F. Ablasjon av lesjoner eller ingen behandling ved minimal-mild endometriose hos ufruktbare kvinner: en randomisert studie. Gruppo Italiano per lo Studio dell'Endometriosi. Hum Reprod 1999; 14: 1332–4.
7 American Society for Reproductive Medicine. Revidert American Society for Reproductive Medicine klassifisering av endometriose: 1996. Fertil Steril 1997; 67: 817–21
8 Schenken RS. Moderne begreper endometriose. Klassifisering og dens konsekvenser for terapi. J Reprod Med 1998; 43: 269–75.
9 Adamson GD, Pasta DJ. Endometriose fruktbarhetsindeks: den nye, validert
system for endometriose. Fertil Steril 2010; 94: 1609–15.
10 Endometriose og infertilitet: en komitéuttalelse
Fertil Steril, 2012 sep;98(3):591-8. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.05.031. Epub 2012 15. juni.
11 Endometriose og infertilitet: en komitéuttalelse
Fertil Steril, 2012 sep;98(3):591-8. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.05.031. Epub 2012 15. juni.
12 Lebovic DI, Mueller MD, Taylor RN. Immunobiologi av endometriose. Fertil Steril 2001; 75: 1–10
13 Cahill DJ, Wardle PG, Maile LA, Harlow CR, Hull MG. Ovarial dysfunksjon ved endometriose-assosiert og uforklarlig infertilitet. J Assist Reprod Genet 1997; 14: 554–7.
14 Cunha-Filho JS, Gross JL, Bastos de Souza CA, Lemos NA, Giugliani C, Freitas F, et al. Fysiopatologiske aspekter ved corpus luteum defekt hos infertile pasienter med mild/minimal endometriose. J Assist Reprod Genet 2003; 20: 117–21.
15 Thomas EJ, Cooke ID. Vellykket behandling av asymptomatisk endometriose: gagner det ufruktbare kvinner? Br Med J 1987; 294: 1117–9.
16 Hull ME, Moghissi KS, Magyar DF, Hayes MF. Sammenligning av forskjellige behandlingsmetoder for endometriose hos ufruktbare kvinner. Fertil Steril 1987; 47: 40–4.
17 Crosignani PG, Vercellini P, Biffignandi F, Costantini W, Cortesi I, Imparato E. Laparoskopi kontra laparotomi ved konservativ kirurgisk behandling for alvorlig endometriose. Fertil Steril 1996; 66: 706–11.
18 Chapron C, Vercellini P, Barakat H, Vieira M, Dubuisson JB. Behandling av eggstokkendometriomer. Hum Reprod Update 2002; 8: 591–7.
19 Donnez J, Nisolle M, Gillet N, Smets M, Bassil S, Casanas-Roux F. Store eggstokkendometriomer. Hum Reprod 1996; 11: 641–6.
20 Pagidas K, Falcone T, Hemmings R, Miron P. Sammenligning av reoperasjon for moderat (stadium III) og alvorlig (stadium IV) endometriose-relatert infertilitet med in vitro-befruktning-embryooverføring.
21 Pearce CL, Templeman C, Rossing MA, Lee A, Near AM, Webb PM, et al.
Sammenheng mellom endometriose og risiko for histologiske subtyper av eggstokkreft: en samlet analyse av case-control studier. Lancet Oncol 2012; 13: 285–94
22 Deaton JL, Gibson M, Blackmer KM, Nakajima ST, Badger GJ, Brumsted JR. En randomisert, kontrollert studie av klomifencitrat og intrauterin inseminasjon hos par med uforklarlig infertilitet eller kirurgisk korrigert endometriose. Fertil Steril 1990; 54: 1083–8
23 Endometriose og infertilitet: en komitéuttalelse
Fertil Steril, 2012 sep;98(3):591-8. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.05.031. Epub 2012 15. juni.
24 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0015028216628406
