For alle som navigerer på en IVF-reise, vil det sannsynligvis være mange hindringer på veien. En av de første er å ta beslutningen om å starte fertilitetsbehandling og deretter bestemme hvilken behandling som skal gjøres. Det finnes ikke noe riktig svar på disse spørsmålene. Klinikere blir noen ganger kritisert for å presse folk til IVF for tidlig, og andre kritiseres for å ta for lang tid. Hvordan et par utvikler seg gjennom sin fertilitetsreise er veldig individuelt for dem.
Når du starter IVF, er sjansen stor for at du kommer til å betale for behandlingen. IVF er en industri med flere milliarder dollar, og flertallet av behandlingene er privat finansiert av pasienter. Jeg gikk gjennom 7 år med fertilitetsbehandling og jeg mistet tellingen på antall intrauterin inseminasjon, IVF og frosne embryooverføringssykluser jeg gjorde. Jeg var heldig nok til å samarbeide med IVF-klinikker som gjorde behandlingen min gratis, siden jeg ikke hadde råd til å betale, det var ingen NHS-finansiering i området mitt, og jeg ville ikke ha vært i stand til å få familien min. Jeg er veldig klar over at IVF er enormt dyrt, ofte forårsaker gjeld, belåning av boliger, lån av penger og mer. Jeg har alltid ønsket å være sikker på at vi tilbyr pasienter kostnadseffektive, evidensbaserte behandlinger som vil gi dem den beste sjansen til å bli gravid. Men i dagens IVF-klinikker er sjansen stor for at du vil bli tilbudt et IVF-tillegg, som kan legge til tusenvis til behandlingssyklusen din.
Hva er IVF-tillegg?
Et IVF-tillegg er enhver tilleggsbehandling som ikke er avgjørende for en IVF/ICSI-syklus og som ofte hevdes å forbedre LBR (levende fødselsrate). Det er en veldig lang liste over potensielle tillegg du kan bli tilbudt, og jeg vil forklare deg hva du må vurdere.
Hvis noen IVF-behandling vil hevde å forbedre levende fødselsrate (LBR), bør vi gi pasientene bevis på at dette virkelig er tilfelle. Det er mange måter forskerne kan teste IVF-tillegg på, men gullstandardstudien er en randomisert kontrollert studie (RCT). Med en RCT har vi en kontrollgruppe som ikke har behandlingen og en behandlingsgruppe som har behandlingen. Pasienter bør fordeles tilfeldig i en av de to gruppene, og på slutten av studien sammenligner vi LBR fra begge gruppene for å finne ut om behandlingen har forbedret sjansen for en levende fødsel. Dette høres enkelt ut, men å gjøre slike studier er veldig tidkrevende og dyrt, men jeg tror ikke det er en unnskyldning for å ikke gjøre dem, spesielt siden tilleggsprogrammer nå er vanlig og tilbys rutinemessig uten bevis for at de forbedrer levendefødte .
Dessverre er noen randomiserte kontrollerte studier ikke studier av god kvalitet da de er dårlig utformet. Noen ganger er for eksempel LBR i kontrollgruppen mye lavere enn den burde være, noe som vil påvirke resultatene, ettersom behandlingsgruppen vil bli sammenlignet med kontrollgruppen slik at det kan få behandlingsgruppen til å se bedre ut. Noen ganger er studiene på svært små antall deltakere som vil forårsake skjevhet. Men en av hovedspørsmålene er hvordan LBR-dataene presenteres. Disse dataene bør presenteres som LBR per egguttaksprosedyre slik at det er veldig tydelig hva sjansene er for å bli gravid per egguttak. Og i tillegg til dette bør fødsler fra frosne embryooverføringssykluser som gir oss den kumulative levendefødselsraten. Imidlertid har alle slags måter å presentere data fra RCT-er blitt gjort. Noen ganger presenteres for eksempel dataene per embryooverføringsprosedyre. Det er noen behandlinger der klinikken tar flere egg og samler embryoene før de bestemmer seg for hvilke som skal overføres. Dette vil gi en høy LBR per overføring, men hvis vi så tilbake per eggsamling ville det gi en svært lav rate da det ville vært flere eggsamlinger uten overføringer. Dette er økonomisk og følelsesmessig veldig slitsomt for et par å gå gjennom. Som du kan se - kan det bli veldig komplisert og vanskelig for ikke-vitenskapsmenn å forstå dataene.
HFEA Trafikklys System
Human Fertilization and Embryology Authority (HFEA) ønsker å hjelpe pasienter med å navigere IVF-tillegg. Det var en glede å være en del av HFEA-komiteen som utviklet et trafikklyssystem som rangerer tillegg som rødt, gult eller grønt. Komiteen så på flere viktige tillegg og undersøkte alle studiene som er gjort, spesielt RCT-ene og de vurderte tilleggene. En rød vurdering betyr at det ikke er noen bevis som viser at tillegget vil forbedre LBR, gult betyr at det er motstridende bevis og grønt betyr at det er robuste bevis som viser at det vil forbedre LBR. Rangeringen kan endres etter hvert som nye studier rapporteres. For øyeblikket lister HFEA 12 tilleggsprogrammer på nettstedet deres (https://www.hfea.gov.uk/treatments/treatment-add-ons/): klassifisert som rød er: assited hatching, endometrial mottakelighet array, immunologiske tester og behandlinger for fertilitet, intracytoplasmatisk morfologisk spermie injeksjon (IMSI), fysiologisk intracytoplasmatisk sperm injeksjon (PICSI), intrauterin kultur og preimplantasjons genetisk testing for aneuploidi (PGT-A). Vurdert rav er kunstig eggaktivering, valgfri frysing av alle sykluser, endometrial skraping, hyaluronat-anriket media (embryo-lim) og time lapse imaging. Det er for øyeblikket ingen grønne tillegg.
Trafikklysvurderingene gjelder kun når prosedyrene brukes som et tillegg for å prøve å forbedre LBR. Noen ganger kan de brukes av andre grunner. For eksempel er time lapse imaging en fantastisk inkubator som produserer en video av embryoet som utvikler seg, og embryologer kan se på disse bildene for å bestemme hvilket embryo som skal overføres. Men time lapse er klassifisert som et tillegg hvis klinikken hevder at bruk av det vil forbedre LBR. Dataene fra RCT-ene som bruker time lapse har ikke vist avgjørende bevis for en forbedring i LBR. Så selv om det er en flott inkubator, bør pasienter ikke bli fortalt at å betale ekstra for time lapse vil forbedre deres LBR. Å fryse alle embryoene i en syklus i stedet for å sette tilbake eventuelle ferske embryoer er også en prosedyre som har en verdi under visse omstendigheter, foruten å være et IVF-tillegg. Det er en alvorlig tilstand som kan oppstå kalt ovariehyperstimuleringssyndrom (OHSS) som kan gjøre kvinnen virkelig syk hvis embryoer overføres i den friske syklusen. I tilfeller av OHSS er det sterkt tilrådelig å fryse alle embryoene for å forhindre OHSS. Dette er absolutt en viktig bruk av freeze all og bruker ikke freeze all som et tillegg, da det ikke brukes til å forbedre LBR.
ESHRE – Anbefalinger for god praksis for tillegg
Jeg har vært en del av teamet fra European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE) som har skrevet et dokument med tittelen 'Good practice recommendations for add-ons in reproductive medicine' som vil være åpent for konsultasjon veldig snart på ESHREs nettsted (www.eshre.eu). Vi har tatt med anbefalinger for mange flere tillegg enn HFEA, nesten 30. Vi delte tilleggene inn i tre kategorier: tillegg i diagnostiske/diagnosetester, laboratorietester og intervensjoner, og tillegg i klinisk ledelse. Et viktig tillegg som vi har inkludert er bruken av intracytoplasmatisk spermieinjeksjon (ICSI) for infertilitet som ikke er mannlig faktor. ICSI er en behandling for mannlig infertilitet der en enkelt sædcelle injiseres i egget, men den brukes ofte når det ikke er mannlig infertilitet da noen tror at det vil forbedre LBR. Alle studiene til dags dato har vist at ICSI for ikke-mannlig faktor infertilitet ikke forbedrer LBR.
Forskning på tillegg
Jeg har studert tilleggsprogrammer i mange år. Siden 1992 har jeg jobbet med preimplantasjonsgenetisk testing (PGT) for arvelig sykdom ved University College London. Men alarmklokkene begynte å ringe for meg på midten av 1990-tallet da to grupper i USA foreslo at vi kunne bruke PGT-teknikkene for å identifisere embryoer som var kromosomalt normale med tanke på økende LBR. Dette ble opprinnelig kalt preimplantasjons genetisk screening – PGS, men nå kalt PGT-A for aneuploidi. De første studiene var av dårlig kvalitet og var langt fra å vise at teknikken fungerte. Gå på nesten 30 år og det gjør meg enormt trist å se at med det store antallet studier som nå er gjort, har ingen data vist at PGT-A forbedrer IVF LBR. HFEA har vurdert PGT-A rød.
Jeg har publisert to studier som ser på antall PGT-sykluser utført i Storbritannia og USA. Vi har vist at i Storbritannia utgjorde PGT bare omtrent 2 % av IVF-syklusene, men i USA viste dataene for 2017 at PGT utgjorde 32 % av USA-syklusene og tre klinikker brukte PGT for hver eneste IVF-syklus.
Hvordan markedsfører fertilitetsklinikker IVF-tillegg?
Jeg har også sett på hvordan IVF-klinikker markedsfører IVF-tillegg og hva medisinske ledere mener om tillegg. Studiene mine har vist at pasienter ofte ber om IVF-tillegg da måten de har blitt markedsført på nett er veldig positiv. Som et resultat kan dette føre til at pasienter føler at de aktivt gjør noe for å prøve å forbedre sjansene sine ved å betale kostnadene for et IVF-tillegg, selv når det ikke er bevis for at det vil forbedre sjansen deres for å bli født. Jeg synes dette er så urettferdig og legger en enorm ekstra byrde på IVF-pasienter. Jeg vet hvordan det er, og jeg prøvde mange uprøvde teknikker da jeg prøvde. Men nå er det gjort studier, og vi må alle ta til etterretning når dataene viser at det ikke hjelper. Nylig har Competition and Markets Authority sett på hvordan klinikker annonserer IVF-behandlinger og produsert anbefalinger om bruk og annonsering av tilleggsprogrammer i Storbritannia (https://www.gov.uk/government/news/cma-issues-ivf-guidance-on-consumer-rights). Deres nylige rapport har vist at IVF-enheter ikke følger anbefalingene deres og at "selvfinansierende pasienter ikke alltid får den informasjonen de trenger for å ta informerte beslutninger." (https://www.gov.uk/government/news/fertility-clinics-compliance-with-consumer-law-findings-published). Hvis klinikker ikke overholder kravene, kan CMA iverksette håndhevelsestiltak.
Hvor mye av et problem er tillegg?
HFEA har gjort en rekke pasientundersøkelser, og deres siste undersøkelse fant at den generelle bruken av tilleggsprogrammer har gått ned, men bruken av akupunktur og tidsforløp har økt. De fant at 65 % av pasientene hadde brukt et IVF-tillegg og de mest brukte tilleggene i Storbritannia er: akupunktur, time-lapse imaging, hyaluronat-anriket medium (ofte kjent som "embryolim"), endometrial riper og immunologiske tester (https://www.hfea.gov.uk/about-us/publications/research-and-data/national-patient-survey-2021/).
Hvordan bestemmer du hva som er best for deg?
Jeg vil absolutt anbefale informasjonen på HFEAs nettsted (https://www.hfea.gov.uk/treatments/treatment-add-ons/). Klinikker fremmer ofte sine interne tall for suksessrater, men hvis disse er robuste og objektive, bør de publisere dataene sine. Få så mange råd du kan fra forskjellige klinikere, men du vil finne at de har forskjellige meninger. Tenk veldig nøye over kostnadene, siden tillegg kan koste opptil £3000 ekstra. Ta din egen avgjørelse om hva du føler er riktig for deg.
Videre lesning:
https://www.gov.uk/government/news/cma-issues-ivf-guidance-on-consumer-rights
https://www.gov.uk/government/news/fertility-clinics-compliance-with-consumer-law-findings-published
https://www.hfea.gov.uk/treatments/treatment-add-ons
https://www.hfea.gov.uk/about-us/publications/research-and-data/national-patient-survey-2021/
Joyces publikasjoner om tillegg:
Olivia Iacoponi, Lucy van de Wiel, Jack Wilkinson, Joyce C Harper (2022), Passion, Pressure and Pragmatism: How Fertility Clinic Medical Directors View IVF add-ons, RBM Online https://www.sciencedirect.com/science/article /pii/S1472648322001316
Stein, J, Harper, JC (2021) Analyse av fertilitetsklinikkmarkedsføring av komplementære terapitillegg, RBM Society https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2405661821000095
Roche, K, Racowsky, C, Harper, JC (2021) Utnyttelse av preimplantasjonsgenetisk testing i USA JARG https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33904009/
van de Wiel, L, Wilkinson, J, Athanasiou, P, Harper JC (2021) Prevalensen, promoteringen og prisingen av tre IVF-tillegg på fertilitetsklinikkens nettsteder. RBM Online, bind 41, utgave 5, 801-806 https://www.rbmojournal.com/article/S1472-6483(20)30392-8/fulltext
Theobald R, SenGupta S, Harper JC (2020) Gjeldende status for preimplantasjonsgenetisk testing i Storbritannia og USA, Human Reproduction, 35, 986–998, https://doi.org/10.1093/humrep/deaa034
Harper, J, Jackson, E, Sermon, K, Aitken RJ, Harbottle, S, Mocanu, E, Hardarson, T, Mathur, R, Viville, S, Vail, A, Lundin, K (2017) Adjunkter i IVF-laboratoriet : hvor er bevisene for "add-on" intervensjoner? Human Reproduction, 2(3):485-491. doi: 10.1093/humrep/dex004. https://academic.oup.com/humrep/article/32/3/485/2959525
