Hva er PGT-A?
Preimplantasjonsgenetisk testing for aneuploidi (PGT-A) er en test for å screene embryoer, som er gjort i en IVF-syklus, for kromosomavvik. Generelt sett betraktes embryoer identifisert som å ha kromosomavvik som unormale eller aneuploide og anbefales ikke for overføring. Hvis ingen unormalitet oppdages, antas embryoet å være normalt eller euploid. På denne måten brukes PGT-A-resultater for å bestemme hvilke embryoer som skal eller ikke skal overføres. PGT-A blir noen ganger referert til med sitt gamle navn, 'PGS' ('S' for screening).
Kromosomavvik er den vanligste årsaken til IVF-svikt, og forekomsten deres øker dramatisk med kvinnenes alder, forutsatt at kvinner bruker sine egne egg.
PGT-A er en kontroversiell test, som Human Fertilization and Embryology Authority (HFEA), Storbritannias fertilitetsregulator, har klassifisert som et "tillegg". Dette betyr at de ikke tror det er tilstrekkelig bevis ennå til å rettferdiggjøre rutinemessig bruk for de fleste pasienter i IVF. Nøkkelordet her er "rutine" - HFEA gir foreløpig ingen stilling til om PGT-A kan være til nytte for noen pasienter - for eksempel eldre kvinner (1).
Hvorfor kan du vurdere å bruke PGT-A som en del av behandlingen?
La oss starte med det PGT-A ikke kan gjøre. Det kan ikke forbedre embryokvaliteten, oppdage spesifikke genetiske endringer (for eksempel de som forårsaker genetisk sykdom som talassemi) eller øke sjansene for suksess hvis alle dine embryoer til slutt blir overført uansett (såkalt kumulativ graviditet eller kumulativ levendefødselrate).
Det er imidlertid bevis på at som et seleksjonsverktøy kan PGT-A redusere sjansene for spontanabort, støtte bruken av enkelt embryooverføring og redusere tiden til graviditet (ved å overføre de "normale" embryoene tidligere), og dermed potensielt spare deg tid , penger og hjertesorg.
Hvordan virker det?
Embryoene dine dyrkes på vanlig måte til rundt dag 5 eller 6 (blastocyststadiet) når et lite antall celler (mellom 5 og 10) fjernes fra embryoet (en teknikk kjent som embryobiopsi) for analyse. I mellomtiden blir det gjenværende embryoet forglasset (fryst) og lagret for senere bruk i en frossen embryooverføringssyklus (FET). De biopsierte cellene sendes til et testlaboratorium som vanligvis bruker DNA-sekvenseringsteknologi for å identifisere gjennomsnittlig antall kromosomer i prøven. Selv om teknologien i seg selv er veldig nøyaktig, er det viktig å forstå at cellene som biopsieres kun er en tilnærming av hele embryoet – PGT-A analyserer 5-10 celler fra en blastocyst som inneholder rundt 100 celler, og det er en sjanse for at cellene analysert er kanskje ikke representativt for hele embryoet. De fleste avanserte PGT-A-tester som er tilgjengelige i dag gir svært like resultater, og etter min erfaring kan hvordan klinikken og testlaboratoriet samarbeider ha større innvirkning på kvaliteten på resultatene enn små forskjeller i teknologi.
Hvem kan anbefales for PGT-A?
Det beste beviset tyder på at pasienter med størst sannsynlighet for å dra nytte av PGT-A er de av avansert morsalder (vanligvis definert som >35 år). Andre årsaker til testing inkluderer pasienter med en historie med dårlige utfall som spontanabort, alvorlig mannlig faktorinfertilitet og gjentatt IVF-svikt - mens bevisene er mindre robuste for disse kategoriene enn for avansert mors alder, kan noen pasienter ha nytte av det. Hvis du vurderer PGT-A, eller hvis legen din har foreslått PGT-A, er det viktig at du forstår hvordan testen er relevant for deg og årsaken til å utføre testen.
Hva er risikoen?
Det er ingen risiko for deg direkte som pasient (annet enn de som er tilstede for IVF generelt). Det er imidlertid en risiko for at du kan ha færre eller ingen embryoer tilgjengelig for overføring hvis noen eller alle embryoer rapporteres som unormale. Hvis disse embryoene feilaktig ble rapportert som unormale (falske positive), er det en sjanse for at du vil kaste et potensielt normalt embryo. De siste årene kan den utbredte rapporteringen om mosaikk (en situasjon der prøven ser ut til å bestå av en blanding av normale og unormale celler) ha ført til en økning i falske positiver. Men med bedre forståelse, nye kliniske bevis og støtte fra genetiske rådgivere, har sjansen for å kaste "normale" embryoer dramatisk redusert til rundt 2 %.
Som med enhver laboratorieprosedyre, er det også en liten sjanse for at embryoet ditt kan bli skadet under biopsien, men denne risikoen varierer i henhold til embryologens ferdigheter og erfaring. Det er også en liten sjanse for at laboratoriet ikke gir noe resultat for ett eller flere av dine embryoer. Dette er vanligvis fordi cellene tatt fra embryoet ikke ble påvist i prøven levert til genetikklaboratoriet – forekomsten av dette er vanligvis mellom 1-3 %. Noen klinikker utfører en ny biopsi (en 'rebiopsi') på embryoer uten resultat, eller de kan gi veiledning om hvorvidt man bør vurdere å overføre et embryo uten resultat.
Hvem betaler for PGT-A og hva er kostnadene?
PGT-A er foreløpig ikke NHS-finansiert, og det er kanskje ikke mulig å legge denne behandlingen til din NHS-finansierte IVF-syklus, selv om du er villig til å betale for den selv. I Storbritannia kan private klinikker ta betalt for PGT-A på forskjellige måter:
(a) en fast mengde for et «gjennomsnittlig» antall testede embryoer. Vanligvis kan dette være mellom £2500-£4500 per testrunde; eller
(b) en fast biopsiavgift pluss en avgift per testet embryo. Det er stor variasjon i prismodeller og faktiske priser mellom klinikker. Det er viktig at du etablerer denne prisen på forhånd for å unngå uønskede overraskelser.
Så, er PGT-A verdt å gjøre?
Før jeg svarer, bør jeg fortelle deg at jeg har jobbet for en produsent av PGT-A-teknologi, et genetikklaboratorium som tilbyr PGT-A og klinikker som tilbyr PGT-A. Jeg har til og med jobbet for Storbritannias fertilitetsregulator, så jeg har en rekke forskjellige perspektiver og en interessekonflikt. Det er bra; en sunn dose skepsis kan hjelpe når det kommer til behandlingen din.
Mitt korte svar er ja, det kan være det, men... I stedet for å sitte på gjerdet, er det jeg prøver å si at
(a) Pasienter må motta nøyaktig, tydelig informasjon og veiledning om deres individuelle aldersspesifikke risikoer, samt testfordeler og begrensninger før de tar et valg.
(b) Det bør ikke være en tilnærming som passer alle – ikke alle potensielle fordeler er relevante for hver pasient
(c) Hele prosedyren må gjøres riktig, effektivt og til en høy standard. Hvis en IVF-klinikk har generelt dårlige resultater, vil ikke PGT-A forbedre disse resultatene. Det er viktig å forstå klinikkens erfaring med testen og om de kan gi ekspert genetisk rådgivning for å forklare eventuelle komplekse resultater, dersom det skulle være nødvendig. Tilsvarende bør kun erfarne laboratorier med passende akkreditering gi testen. Kritikere av testen sier at det er lite eller ingen bevis rundt bruken av den. Dette er strengt tatt ikke sant, da det faktisk er mye bevis og erfaring globalt. Problemstillingen omgir kvaliteten på bevisene og hvilke utfall som vurderes.
Nye medisinske teknikker blir ofte bare godkjent etter vellykkede randomiserte kliniske studier (RCT). For en interessant diskusjon om fordelene og begrensningene ved kliniske studier for PGT-A, se professor Darren Griffins nylige artikkel (2).
Jeg tror at en av utfordringene med PGT-A er at det ofte tilbys som en allsidig løsning. Men mens testprosedyren er den samme, vil de potensielle kostnadene og fordelene variere mye i henhold til pasientens individuelle omstendigheter. For eksempel anbefales ofte pasienter i avansert morsalder som kanskje bare har 2 til 3 embryoer tilgjengelig for overføring å utelukke PGT-A da det er et positivt seleksjonsverktøy (for å velge de "normale" embryoene). Men hvis et kromosomalt unormalt embryo overføres som fører til en graviditet som senere aborterer, kan tapt tid og tilhørende traumer bety at det hadde vært bedre å gjennomgå testing og unngå overføring av det unormale embryoet. I tillegg har jeg snakket med mange pasienter som ønsker et svar og potensielt "lukking" for hvorfor deres IVF-sykluser svikter igjen og igjen – PGT-A kan gi svaret. Omvendt får pasienter som har et stort antall embryoer noen ganger beskjed om at de vil bli gravide etter hvert, da det er svært stor sjanse for at ett eller flere av deres embryoer er kromosomalt normale. Men hvis de ender opp med å ha flere enkelt embryooverføringer uten å lykkes fordi det "riktige" embryoet ennå ikke er overført, kan de bruke mye tid, penger og emosjonell energi til de oppnår en graviditet. Faktisk gir mange pasienter opp behandlingen selv om de fortsatt har frosne embryoer igjen i banken, da de ikke kan møte enda en mislykket overføring.
I min rolle som fertilitetscoach snakker jeg med mange pasienter om de skal velge PGT-A eller ikke. Jeg foretrekker å gi dem fakta slik at de kan bestemme selv – det er det trenere gjør. Men jeg forteller dem også at det ikke er gratis å gjøre ingenting. Å overføre hvert enkelt embryo uten testing kan bety flere feil etter 2 ukers ventetid; for noen vil dette resultere i spontanabort, sammen med de ikke ubetydelige tilleggskostnadene som kreves for lagring av embryoer og en rekke fåfengte frosne-tint embryooverføringer. En annen nøktern sannhet er at selv om PGT-A ikke brukes, vil noen embryoer bli kastet uansett basert på deres morfologi (hvordan de fremstår under mikroskopet) – en subjektiv vurdering. Jeg håper at teknologiske fremskritt snart vil føre til raskere, mer nøyaktige, standardiserte og automatiserte PGT-A-tester levert til mindre kostnad for deg – pasienten. Det vitenskapelige samfunnet kommer absolutt nærmere en ikke-invasiv PGT-A-test som fjerner behovet for embryobiopsi – men det er en historie for en annen dag.
Målet mitt i denne artikkelen er å bidra til å gi informasjonen som trengs for å ta avgjørelser som er riktige for deg når du skal gå videre langs din spesielle fruktbarhetsvei. Hvis du vurderer PGT-A, er det viktigste å snakke med IVF-teamet ditt for å forstå risikoene, fordelene og begrensningene ved testen. PGT-A er ikke en perfekt test – ingen test er det.
Når du tenker på kostnader, vet du bedre enn meg at det også er fysiske, emosjonelle og tidsfaktorer å vurdere, så vel som penger. Hvordan du prioriterer disse forskjellige 'kostnadene' er veldig personlig for deg og dine individuelle omstendigheter. Til syvende og sist er det du, med støtte fra klinikken din, som bør avgjøre om PGT-A er verdt prisen.
Referanser:
(1) www.hfea.gov.uk/treatments/treatment-addons/pre-implantation-genetic-testing-for-aneuploidy-pgt-a/
(2) Griffin DK (2022) Hvorfor PGT-A, mest sannsynlig, forbedrer IVF-suksess. Reproductive Biomedicine Online 45 (4) 233-237.
