Für jeden, der eine IVF-Reise navigiert, gibt es wahrscheinlich viele Hürden auf Ihrem Weg. Eine der ersten ist die Entscheidung, eine Fruchtbarkeitsbehandlung zu beginnen, und dann die Entscheidung, welche Behandlung durchgeführt werden soll. Auf diese Fragen gibt es keine richtige Antwort. Ärzte werden manchmal dafür kritisiert, dass sie Menschen zu früh zu einer IVF drängen, und andere werden dafür kritisiert, dass sie zu lange brauchen. Wie ein Paar seine Fruchtbarkeitsreise durchläuft, ist für sie sehr individuell.
Wenn Sie mit der IVF beginnen, stehen die Chancen gut, dass Sie für Ihre Behandlung bezahlen. IVF ist eine Multi-Milliarden-Dollar-Industrie, wobei die Mehrheit der Behandlungen von Patienten privat finanziert wird. Ich habe 7 Jahre Fruchtbarkeitsbehandlung hinter mir und konnte die Anzahl der intrauterinen Inseminations-, IVF- und gefrorenen Embryotransferzyklen, die ich durchgeführt habe, nicht mehr zählen. Ich hatte das Glück, mit IVF-Kliniken zusammenzuarbeiten, die meine Behandlung kostenlos durchführten, da ich es mir nicht hätte leisten können, zu zahlen, es in meiner Gegend keine NHS-Finanzierung gab und ich meine Familie nicht hätte haben können. Ich bin mir sehr bewusst, dass IVF enorm teuer ist und oft Schulden, Hypotheken auf Häuser, Kredite und mehr verursacht. Ich wollte schon immer sicher sein, dass wir Patienten kostengünstige, evidenzbasierte Behandlungen anbieten, die ihnen die besten Chancen auf eine Schwangerschaft geben. Aber in den heutigen IVF-Kliniken wird Ihnen wahrscheinlich ein IVF-Zusatz angeboten, der Ihren Behandlungszyklus um Tausende erweitern kann.
Was sind IVF-Add-Ons?
Ein IVF-Zusatz ist jede zusätzliche Behandlung, die für einen IVF/ICSI-Zyklus nicht unbedingt erforderlich ist und von der oft behauptet wird, dass sie die LBR (Lebendgeburtenrate) verbessert. Es gibt eine sehr lange Liste potenzieller Add-Ons, die Ihnen möglicherweise angeboten werden, und ich möchte Ihnen erklären, was Sie beachten müssen.
Wenn eine IVF-Behandlung behauptet, die Lebendgeburtenrate (LBR) zu verbessern, sollten wir den Patienten Beweise dafür liefern, dass dies wirklich der Fall ist. Es gibt viele Möglichkeiten, wie Wissenschaftler IVF-Add-Ons testen können, aber die Goldstandardstudie ist eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT). Bei einer RCT haben wir eine Kontrollgruppe, die die Behandlung nicht erhält, und eine Behandlungsgruppe, die die Behandlung erhält. Die Patienten sollten nach dem Zufallsprinzip einer der beiden Gruppen zugeteilt werden, und am Ende der Studie vergleichen wir die LBR beider Gruppen, um festzustellen, ob die Behandlung die Chance auf eine Lebendgeburt verbessert hat. Das klingt einfach, aber die Durchführung solcher Studien ist sehr zeitaufwändig und teuer, aber ich denke nicht, dass dies eine Entschuldigung dafür ist, sie nicht durchzuführen, zumal Add-Ons heute alltäglich sind und routinemäßig angeboten werden, ohne dass nachgewiesen wird, dass sie Lebendgeburten verbessern .
Leider sind einige randomisierte kontrollierte Studien keine Studien von guter Qualität, da sie schlecht konzipiert sind. Beispielsweise ist die LBR in der Kontrollgruppe manchmal viel niedriger als sie sein sollte, was die Ergebnisse verfälscht, da die Behandlungsgruppe mit der Kontrollgruppe verglichen wird, damit die Behandlungsgruppe besser aussehen könnte. Manchmal beziehen sich die Studien auf sehr kleine Teilnehmerzahlen, was zu Verzerrungen führen kann. Aber eines der Hauptprobleme ist, wie die LBR-Daten präsentiert werden. Diese Daten sollten als LBR pro Eizellenentnahmeverfahren dargestellt werden, damit die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft pro Eizellenentnahme sehr klar ist. Hinzu kommen Geburten aus gefrorenen Embryotransferzyklen, die uns die kumulierte Lebendgeburtenrate liefern. Es wurden jedoch alle möglichen Arten der Präsentation der Daten aus RCTs durchgeführt. Beispielsweise werden die Daten manchmal pro Embryotransferverfahren präsentiert. Es gibt einige Behandlungen, bei denen die Klinik mehrere Eizellenentnahmen durchführt und die Embryonen zusammenfasst, bevor sie entscheidet, welche übertragen werden sollen. Dies ergibt eine hohe LBR pro Übertragung, aber wenn wir pro Eizellensammlung zurückblicken, würde dies eine sehr niedrige Rate ergeben, da es mehrere Eizellensammlungen ohne Übertragungen geben würde. Dies ist finanziell und emotional sehr anstrengend für ein Paar. Wie Sie sehen können, kann es für Nichtwissenschaftler sehr kompliziert und schwierig werden, die Daten zu verstehen.
HFEA-Ampelsystem
Die Human Fertilization and Embryology Authority (HFEA) möchte Patienten bei der Navigation durch IVF-Add-Ons helfen. Es war mir eine Freude, Teil des HFEA-Komitees zu sein, das ein Ampelsystem entwickelt hat, das Add-Ons als rot, gelb oder grün bewertet. Das Komitee hat sich mehrere wichtige Add-ons angesehen und alle durchgeführten Studien untersucht, insbesondere die RCTs, und sie haben die Add-ons bewertet. Eine rote Bewertung bedeutet, dass es keine Beweise dafür gibt, dass das Add-on die LBR verbessern wird, gelb bedeutet, dass es widersprüchliche Beweise gibt und grün bedeutet, dass es belastbare Beweise dafür gibt, dass es die LBR verbessern wird. Die Einstufung kann sich ändern, wenn neue Studien gemeldet werden. Derzeit listet die HFEA 12 Add-Ons auf ihrer Website auf (https://www.hfea.gov.uk/treatments/treatment-add-ons/): Rot bewertet sind: Assisted Hatching, Endometrium Receptivity Array, immunologische Tests und Behandlungen für Fertilität, intrazytoplasmatische morphologische Spermieninjektion (IMSI), physiologische intrazytoplasmatische Spermieninjektion (PICSI), intrauterine Kultur und genetische Präimplantationstests auf Aneuploidie (PGT-A). Am Bernstein bewertet sind künstliche Eizellaktivierung, elektives Einfrieren aller Zyklen, Endometriumkratzen, mit Hyaluronat angereicherte Medien (Embryo-Glue) und Zeitrafferaufnahmen. Derzeit gibt es keine grünen Add-Ons.
Die Ampelbewertungen gelten nur, wenn die Verfahren als Add-on verwendet werden, um zu versuchen, LBR zu verbessern. Manchmal können sie aus anderen Gründen verwendet werden. Zum Beispiel ist die Zeitraffer-Bildgebung ein hervorragender Inkubator, der ein Video der Entwicklung des Embryos erstellt, und Embryologen können sich diese Bilder ansehen, um zu bestimmen, welcher Embryo übertragen werden soll. Zeitraffer wird jedoch als Add-On eingestuft, wenn die Klinik behauptet, dass die Verwendung die LBR verbessern wird. Die Daten aus den RCTs mit Zeitraffer haben keine schlüssigen Beweise für eine Verbesserung der LBR gezeigt. Obwohl es sich also um einen großartigen Inkubator handelt, sollte den Patienten nicht gesagt werden, dass eine zusätzliche Zahlung für Zeitraffer ihre LBR verbessert. Das Einfrieren aller Embryonen in einem Zyklus, anstatt frische Embryonen zurückzusetzen, ist auch ein Verfahren, das unter bestimmten Umständen einen Wert hat, abgesehen davon, dass es sich um eine IVF-Ergänzung handelt. Es gibt eine ernsthafte Erkrankung, die als ovarielles Hyperstimulationssyndrom (OHSS) bezeichnet wird und die Frau wirklich krank machen kann, wenn Embryonen im frischen Zyklus übertragen werden. In Fällen von OHSS ist es sehr ratsam, alle Embryonen einzufrieren, um OHSS zu verhindern. Dies ist sicherlich eine wichtige Verwendung von freeze all und verwendet freeze all nicht als Add-On, da es nicht zur Verbesserung von LBR verwendet wird.
ESHRE – Good-Practice-Empfehlungen für Add-Ons
Ich war Teil des Teams der Europäischen Gesellschaft für menschliche Reproduktion und Embryologie (ESHRE), die ein Dokument mit dem Titel „Empfehlungen für bewährte Verfahren für Add-ons in der Reproduktionsmedizin“ verfasst haben, das sehr bald auf der ESHRE-Website eingesehen werden kann (www.eshre.eu). Wir haben Empfehlungen für viel mehr Add-Ons als die HFEA aufgenommen, fast 30. Wir haben die Add-Ons in drei Kategorien unterteilt: Add-Ons in Diagnose-/Diagnosetests, Labortests und Interventionen und Add-Ons im klinischen Management. Ein wichtiges Add-On, das wir aufgenommen haben, ist die Verwendung der intrazytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI) für nicht-männliche Unfruchtbarkeit. ICSI ist eine Behandlung für männliche Unfruchtbarkeit, bei der ein einzelnes Spermium in die Eizelle injiziert wird, aber es wird oft verwendet, wenn keine männliche Unfruchtbarkeit vorliegt, da einige glauben, dass es die LBR verbessern wird. Alle bisherigen Studien haben gezeigt, dass ICSI für nicht-männliche Unfruchtbarkeit die LBR nicht verbessert.
Suche nach Add-Ons
Ich beschäftige mich seit vielen Jahren mit Add-Ons. Seit 1992 arbeite ich am University College London an genetischen Präimplantationstests (PGT) für Erbkrankheiten. Aber Mitte der 1990er Jahre begannen bei mir die Alarmglocken zu läuten, als zwei Gruppen in den USA vorschlugen, dass wir die PGT-Techniken verwenden könnten, um chromosomal normale Embryonen im Hinblick auf eine zunehmende LBR zu identifizieren. Dies wurde ursprünglich als genetisches Präimplantationsscreening – PGS, aber jetzt als PGT-A für Aneuploidie bezeichnet. Die ersten Studien waren von schlechter Qualität und weit davon entfernt, zu zeigen, dass die Technik funktioniert. Nach fast 30 Jahren macht es mich sehr traurig zu sehen, dass bei der großen Anzahl von Studien, die jetzt durchgeführt wurden, keine Daten gezeigt haben, dass PGT-A die IVF-LBR verbessert. Die HFEA hat PGT-A rot bewertet.
Ich habe zwei Studien veröffentlicht, die sich mit der Anzahl der in Großbritannien und den USA durchgeführten PGT-Zyklen befassen. Wir haben gezeigt, dass PGT in Großbritannien nur etwa 2 % der IVF-Zyklen ausmachte, aber in den USA zeigten die Daten für 2017, dass PGT 32 % der US-Zyklen ausmachte und drei Kliniken PGT für jeden einzelnen IVF-Zyklus verwendeten.
Wie vermarkten Fruchtbarkeitskliniken IVF-Add-Ons?
Ich habe mir auch angesehen, wie IVF-Kliniken IVF-Add-ons vermarkten und was medizinische Direktoren über Add-ons denken. Meine Studien haben gezeigt, dass Patienten häufig IVF-Add-Ons anfordern, da die Art und Weise, wie sie online vermarktet wurden, sehr positiv ist. Infolgedessen kann dies dazu führen, dass Patienten das Gefühl haben, aktiv etwas zu tun, um ihre Chancen zu verbessern, indem sie die Kosten für ein IVF-Add-on bezahlen, selbst wenn es keine Beweise dafür gibt, dass dies ihre Chancen auf eine Lebendgeburt verbessert. Ich denke, das ist so unfair und stellt eine enorme zusätzliche Belastung für IVF-Patienten dar. Ich weiß, wie es ist, und ich habe viele unbewiesene Techniken ausprobiert, als ich es versuchte. Aber jetzt wurden Studien durchgeführt, und wir alle müssen zur Kenntnis nehmen, wenn die Daten zeigen, dass es nicht hilft. Kürzlich hat die Wettbewerbs- und Marktbehörde untersucht, wie Kliniken IVF-Behandlungen bewerben, und Empfehlungen zur Verwendung und Werbung von Add-Ons im Vereinigten Königreich abgegeben (https://www.gov.uk/government/news/cma-issues-ivf-guidance-on-consumer-rights). Ihr jüngster Bericht hat gezeigt, dass IVF-Einheiten ihre Empfehlungen nicht einhalten und dass „selbstzahlende Patienten nicht immer die Informationen erhalten, die sie benötigen, um fundierte Entscheidungen zu treffen“. (https://www.gov.uk/government/news/fertility-clinics-compliance-with-consumer-law-findings-published). Wenn die Kliniken sich nicht daran halten, könnte die CMA Durchsetzungsmaßnahmen ergreifen.
Wie problematisch sind Add-Ons?
Die HFEA hat eine Reihe von Patientenbefragungen durchgeführt und ihre jüngste Umfrage ergab, dass die Gesamtnutzung von Add-Ons zurückgegangen ist, die Nutzung von Akupunktur und Zeitraffer-Bildgebung jedoch zugenommen hat. Sie fanden heraus, dass 65 % der Patientinnen ein IVF-Add-on verwendet hatten und die am häufigsten verwendeten Add-ons in Großbritannien sind: Akupunktur, Zeitraffer-Bildgebung, mit Hyaluronat angereichertes Medium (allgemein bekannt als „Embryo-Kleber“), Endometriumkratzer und immunologische Tests (https://www.hfea.gov.uk/about-us/publications/research-and-data/national-patient-survey-2021/).
Wie entscheidest du, was das Beste für dich ist?
Ich würde auf jeden Fall die Informationen auf der HFEA-Website empfehlen (https://www.hfea.gov.uk/treatments/treatment-add-ons/). Kliniken werben oft mit ihren internen Zahlen für Erfolgsraten, aber wenn diese robust und unvoreingenommen sind, sollten sie ihre Daten veröffentlichen. Holen Sie sich so viel Rat wie möglich von verschiedenen Klinikern, aber Sie werden feststellen, dass sie unterschiedliche Meinungen haben. Denken Sie sehr sorgfältig über die Kosten nach, da Add-Ons bis zu 3000 £ extra kosten können. Treffen Sie Ihre eigene Entscheidung darüber, was Sie für richtig halten.
Weiter lesen:
https://www.gov.uk/government/news/cma-issues-ivf-guidance-on-consumer-rights
https://www.gov.uk/government/news/fertility-clinics-compliance-with-consumer-law-findings-published
https://www.hfea.gov.uk/treatments/treatment-add-ons
https://www.hfea.gov.uk/about-us/publications/research-and-data/national-patient-survey-2021/
Joyces Veröffentlichungen zu Add-Ons:
Olivia Iacoponi, Lucy van de Wiel, Jack Wilkinson, Joyce C. Harper (2022), Passion, Pressure and Pragmatism: How Fertility Clinic Medical Directors View IVF add-ons, RBM Online https://www.sciencedirect.com/science/article /pii/S1472648322001316
Stein, J., Harper, JC (2021) Analyse des Marketings von Fruchtbarkeitskliniken für komplementäre Therapiezusätze, RBM Society https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2405661821000095
Roche, K., Racowsky, C., Harper, JC (2021) Utilization of Preimplantation Genetic Testing in the USA JARG https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33904009/
van de Wiel, L., Wilkinson, J., Athanasiou, P., Harper JC (2021) Die Verbreitung, Werbung und Preisgestaltung von drei IVF-Add-Ons auf Websites von Fruchtbarkeitskliniken. RBM Online, Band 41, Ausgabe 5, 801-806 https://www.rbmojournal.com/article/S1472-6483(20)30392-8/fulltext
Theobald R., SenGupta S., Harper JC (2020) Der aktuelle Stand der genetischen Präimplantationstests in Großbritannien und den USA, Human Reproduction, 35, 986–998, https://doi.org/10.1093/humrep/deaa034
Harper, J, Jackson, E, Sermon, K, Aitken RJ, Harbottle, S, Mocanu, E, Hardarson, T, Mathur, R, Viville, S, Vail, A, Lundin, K (2017) Adjuncts in the IVF Laboratory : Wo sind die Beweise für „Zusatz“-Eingriffe? Menschliche Reproduktion, 2(3):485-491. doi: 10.1093/humrep/dex004. https://academic.oup.com/humrep/article/32/3/485/2959525
