Tüp bebek yolculuğuna çıkan herkes için muhtemelen yol boyunca pek çok engel olacaktır. Bunlardan ilki, doğurganlık tedavisine başlama kararının verilmesi ve ardından hangi tedavinin yapılacağına karar verilmesidir. Bu soruların doğru bir cevabı yok. Klinisyenler bazen insanları tüp bebek tedavisine çok erken ittikleri için eleştiriliyor, bazıları ise çok uzun sürdüğü için eleştiriliyor. Bir çiftin doğurganlık yolculuğunda nasıl ilerleyeceği onlar için oldukça bireyseldir.
Tüp bebek tedavisine başladığınızda, tedavinizin parasını muhtemelen siz ödeyeceksiniz. Tüp bebek tedavisi milyarlarca dolarlık bir endüstridir ve tedavilerin çoğunluğu hastalar tarafından özel olarak finanse edilmektedir. 7 yıl boyunca doğurganlık tedavisi gördüm ve yaptığım rahim içi tohumlama, tüp bebek ve dondurulmuş embriyo transferi döngülerinin sayısını unuttum. Tedavimi ücretsiz yapan tüp bebek klinikleriyle işbirliği yapacak kadar şanslıydım, ödemeyi karşılayamıyordum, bölgemde NHS fonu yoktu ve aileme sahip olamayacaktım. Tüp bebek tedavisinin son derece pahalı olduğunun, çoğunlukla borca, evlerin ipotek edilmesine, borç alınmasına ve daha fazlasına neden olduğunun bilincindeyim. Hastalara hamile kalma konusunda en iyi şansı verecek uygun maliyetli, kanıta dayalı tedaviler sunduğumuzdan her zaman emin olmak istedim. Ancak günümüzün tüp bebek kliniklerinde, tedavi döngünüze binlerce ekleyebilecek bir tüp bebek eklentisi teklif edilme ihtimali vardır.
Tüp Bebek eklentileri nelerdir?
IVF eklentisi, IVF/ICSI döngüsü için gerekli olmayan ve sıklıkla LBR'yi (canlı doğum oranı) iyileştirdiği iddia edilen herhangi bir ek tedavidir. Size sunulabilecek potansiyel eklentilerin çok uzun bir listesi var ve neleri dikkate almanız gerektiğini size açıklamak istiyorum.
Herhangi bir IVF tedavisinin canlı doğum oranını (LBR) iyileştirdiği iddia ediliyorsa, hastalara durumun gerçekten böyle olduğuna dair kanıt sunmalıyız. Bilim adamlarının IVF eklentilerini test edebilmesinin birçok yolu vardır, ancak altın standart çalışma randomize kontrollü bir çalışmadır (RCT). Bir RCT'de tedaviyi almayan bir kontrol grubumuz ve tedaviyi alan bir tedavi grubumuz var. Hastalar rastgele iki gruptan birine ayrılmalıdır ve çalışmanın sonunda tedavinin canlı doğum şansını arttırıp artırmadığını belirlemek için her iki grubun LBR'sini karşılaştırırız. Kulağa basit geliyor, ancak bu tür çalışmaları yapmak çok zaman alıcı ve pahalıdır, ancak özellikle eklentilerin artık yaygınlaştığı ve canlı doğumları iyileştirdiğine dair kanıt olmadan rutin olarak sunulduğu göz önüne alındığında, bunun bunları yapmamak için bir mazeret olduğunu düşünmüyorum. .
Ne yazık ki, bazı randomize kontrollü çalışmalar kötü tasarlanmış olduğundan kaliteli çalışmalar değildir. Örneğin, bazen kontrol grubundaki LBR olması gerekenden çok daha düşüktür, bu da tedavi grubunun daha iyi görünmesini sağlamak amacıyla tedavi grubu kontrol grubuyla karşılaştırılacağından sonuçlara yanlılık katacaktır. Bazen çalışmalar çok az sayıda katılımcı üzerinde yapılıyor ve bu da önyargıya neden oluyor. Ancak asıl konulardan biri LBR verilerinin nasıl sunulduğudur. Bu veriler yumurta toplama işlemi başına LBR olarak sunulmalıdır, böylece yumurta toplama başına hamile kalma şansının ne olduğu çok açık olur. Buna, kümülatif canlı doğum oranını veren donmuş embriyo transfer sikluslarından doğan doğumlar da eklenmelidir. Ancak, RCT'lerden elde edilen verileri sunmanın her türlü yolu yapılmıştır. Örneğin, bazen veriler embriyo transfer prosedürüne göre sunulur. Hangisinin transfer edileceğine karar vermeden önce kliniğin birden fazla yumurta toplama yaptığı ve embriyoları havuzda tuttuğu bazı tedaviler vardır. Bu, transfer başına yüksek bir LBR verecektir, ancak yumurta toplama başına geriye baktığımızda, transfer olmadan birden fazla yumurta toplanması olacağından çok düşük bir oran verecektir. Bu, bir çift için mali ve duygusal açıdan çok yorucudur. Gördüğünüz gibi bilim insanı olmayanların verileri anlaması çok karmaşık ve zor olabiliyor.
HFEA Trafik Işığı Sistemi
İnsan Döllenme ve Embriyoloji Otoritesi (HFEA), hastaların IVF eklentilerinde gezinmesine yardımcı olmak istiyor. Eklentileri kırmızı, sarı veya yeşil olarak derecelendiren bir trafik ışığı sistemi geliştiren HFEA komitesinin bir parçası olmak bir zevkti. Komite birkaç önemli eklentiye baktı ve yapılan tüm çalışmaları, özellikle RCT'leri inceledi ve eklentileri derecelendirdi. Kırmızı derecelendirme, eklentinin LBR'yi iyileştireceğine dair hiçbir kanıt olmadığı anlamına gelir; sarı, çelişkili kanıtların olduğu anlamına gelir ve yeşil, eklentinin LBR'yi iyileştireceğini gösteren sağlam kanıtların olduğu anlamına gelir. Yeni çalışmalar bildirildikçe derecelendirme değişebilir. Şu anda HFEA web sitesinde 12 eklenti listeliyor (https://www.hfea.gov.uk/treatments/treatment-add-ons/): kırmızı olarak derecelendirilmiş olanlar şunlardır: yardımlı tarama, endometrial reseptivite dizisi, doğurganlığa yönelik immünolojik testler ve tedaviler, intrasitoplazmik morfolojik sperm enjeksiyonu (IMSI), fizyolojik intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (PICSI), intrauterin kültür ve anöploidi için preimplantasyon genetik testi (PGT-A). Derecelendirilen amber, yapay yumurta aktivasyonu, tüm döngülerin isteğe bağlı olarak dondurulması, endometriyal kaşıma, hiyalüronatla zenginleştirilmiş ortam (Embriyo-Tutkal) ve hızlandırılmış görüntülemedir. Şu anda yeşil eklenti yok.
Trafik ışığı derecelendirmeleri yalnızca prosedürler LBR'yi iyileştirmeye çalışmak için bir eklenti olarak kullanıldığında geçerlidir. Bazen başka nedenlerle de kullanılabilirler. Örneğin, hızlandırılmış görüntüleme, gelişen embriyonun videosunu üreten harika bir inkübatördür ve embriyologlar, hangi embriyonun transfer edileceğini belirlemek için bu görüntülere bakabilir. Ancak klinik, bunun kullanılmasının LBR'yi iyileştireceğini iddia ederse hızlandırılmış çekim bir eklenti olarak sınıflandırılır. Hızlandırılmış çekim kullanan RCT'lerden elde edilen veriler, LBR'de bir iyileşme için kesin kanıt göstermedi. Yani harika bir kuluçka makinesi olmasına rağmen, hastalara hızlandırılmış çekim için fazladan ödeme yapmanın LBR'lerini iyileştireceği söylenmemelidir. Taze embriyoların geri konulması yerine bir döngüdeki tüm embriyoların dondurulması, tüp bebek eklentisi olmanın yanı sıra, bazı durumlarda değeri olan bir işlemdir. Yumurtalık hiperstimülasyon sendromu (OHSS) adı verilen ve embriyoların taze siklusta transfer edilmesi durumunda kadını gerçekten hasta edebilecek ciddi bir durum ortaya çıkabilir. OHSS vakalarında OHSS'yi önlemek için tüm embriyoların dondurulması önemle tavsiye edilir. Bu kesinlikle tümünü dondurmanın önemli bir kullanımıdır ve LBR'yi geliştirmek için kullanılmadığından tümünü dondurmayı bir eklenti olarak kullanmaz.
ESHRE – Eklentiler için iyi uygulama önerileri
Çok yakında ESHRE web sitesinde danışmaya açılacak olan 'Üreme tıbbında eklentiler için iyi uygulama önerileri' başlıklı bir belge yazan Avrupa İnsan Üreme ve Embriyoloji Derneği (ESHRE) ekibinin bir parçasıyım. (www.eshre.eu). HFEA'dan çok daha fazla, neredeyse 30 eklenti için önerilere yer verdik. Eklentileri üç kategoriye ayırdık: tanı/teşhis testlerindeki eklentiler, laboratuvar testleri ve müdahaleleri ve klinik yönetimdeki eklentiler. Eklediğimiz önemli bir eklenti, erkek dışı faktör kısırlığı için intrasitoplazmik sperm enjeksiyonunun (ICSI) kullanılmasıdır. ICSI, erkek kısırlığı için yumurtaya tek bir spermin enjekte edildiği bir tedavi yöntemidir ancak bazıları LBR'yi iyileştireceğini düşündüğü için genellikle erkek kısırlığı olmadığında kullanılır. Bugüne kadar yapılan tüm çalışmalar, erkek dışı faktör kısırlığı için ICSI'nin LBR'yi iyileştirmediğini göstermiştir.
Eklentileri araştırın
Uzun yıllardır eklentiler üzerinde çalışıyorum. 1992'den beri University College London'da kalıtsal hastalıklar için implantasyon öncesi genetik testler (PGT) üzerinde çalışıyorum. Ancak 1990'ların ortalarında ABD'deki iki grup, LBR'yi artırmak amacıyla kromozomal olarak normal embriyoları belirlemek için PGT tekniklerini kullanabileceğimizi önerdiğinde benim için alarm zilleri çalmaya başladı. Buna başlangıçta preimplantasyon genetik tarama (PGS) deniyordu, ancak şimdi anöploidi için PGT -A olarak adlandırıldı. İlk çalışmalar kalitesizdi ve tekniğin işe yaradığını göstermekten çok uzaktı. Neredeyse 30 yıl geçti ve şu anda yapılan çok sayıda çalışmayla birlikte PGT-A'nın IVF LBR'yi iyileştirdiğini gösteren hiçbir veri olmadığını görmek beni çok üzüyor. HFEA, PGT-A'yı kırmızı olarak derecelendirdi.
Birleşik Krallık ve ABD'de yapılan PGT kürlerinin sayısını inceleyen iki çalışma yayınladım. Birleşik Krallık'ta PGT'nin IVF sikluslarının yalnızca %2'sini oluşturduğunu gösterdik, ancak ABD'de 2017 verileri PGT'nin ABD sikluslarının %32'sini oluşturduğunu ve üç kliniğin her bir IVF siklusu için PGT kullandığını gösterdi.
Doğurganlık klinikleri IVF eklentilerini nasıl pazarlıyor?
Ayrıca IVF kliniklerinin IVF eklentilerini nasıl pazarladığına ve tıbbi direktörlerin eklentiler hakkında ne düşündüğüne de baktım. Araştırmalarım, hastaların sıklıkla IVF eklentileri talep ettiğini, çünkü bunların çevrimiçi pazarlanma şeklinin çok olumlu olduğunu gösterdi. Sonuç olarak bu, canlı doğum şanslarını artıracağına dair hiçbir kanıt olmasa bile, hastaların bir IVF eklentisinin maliyetini ödeyerek şanslarını artırmak için aktif olarak bir şeyler yaptıklarını hissetmelerine yol açabilir. Bunun çok adaletsiz olduğunu ve tüp bebek hastalarına büyük bir ekstra yük getirdiğini düşünüyorum. Nasıl bir şey olduğunu biliyorum ve denediğimde pek çok kanıtlanmamış teknik denedim. Ancak artık çalışmalar yapıldı ve veriler bunun işe yaramadığını gösterdiğinde hepimizin not alması gerekiyor. Son zamanlarda Rekabet ve Piyasalar Otoritesi, kliniklerin IVF tedavilerini nasıl tanıttığını inceledi ve Birleşik Krallık'ta eklentilerin kullanımı ve reklamı konusunda öneriler üretti (https://www.gov.uk/government/news/cma-issues-ivf-guidance-on-consumer-rights). Son raporları, IVF ünitelerinin tavsiyelerine uymadığını ve 'kendi kendini finanse eden hastaların, bilinçli kararlar vermek için ihtiyaç duydukları bilgileri her zaman alamadıklarını' gösterdi. (https://www.gov.uk/government/news/fertility-clinics-compliance-with-consumer-law-findings-published). Kliniklerin buna uymaması durumunda CMA yaptırım uygulayabilir.
Eklentiler ne kadar sorun teşkil ediyor?
HFEA bir dizi hasta araştırması yaptı ve en son araştırmaları, eklentilerin genel kullanımının azaldığını, ancak akupunktur ve hızlandırılmış görüntüleme kullanımının arttığını ortaya çıkardı. Hastaların %65'inin bir IVF eklentisi kullandığını ve Birleşik Krallık'ta en sık kullanılan eklentilerin şunlardır: akupunktur, hızlandırılmış görüntüleme, hiyalüronatla zenginleştirilmiş ortam (yaygın olarak 'embriyo yapıştırıcısı' olarak bilinir), endometrial çizik ve immünolojik testler (https://www.hfea.gov.uk/about-us/publications/research-and-data/national-patient-survey-2021/).
Sizin için neyin en iyi olduğuna nasıl karar verirsiniz?
HFEA web sitesindeki bilgileri kesinlikle tavsiye ederim (https://www.hfea.gov.uk/treatments/treatment-add-ons/). Klinikler genellikle başarı oranları için kendi kurum içi rakamlarını öne çıkarırlar, ancak eğer bunlar sağlam ve tarafsızsa verilerini yayınlamaları gerekir. Farklı klinisyenlerden mümkün olduğunca çok tavsiye alın, ancak onların farklı görüşlere sahip olduğunu göreceksiniz. Eklentilerin maliyeti 3000 £'a kadar çıkabileceğinden maliyeti çok dikkatli düşünün. Sizin için neyin doğru olduğunu düşündüğünüz konusunda kendi kararınızı verin.
Daha fazla okuma:
https://www.gov.uk/government/news/cma-issues-ivf-guidance-on-consumer-rights
https://www.gov.uk/government/news/fertility-clinics-compliance-with-consumer-law-findings-published
https://www.hfea.gov.uk/treatments/treatment-add-ons
https://www.hfea.gov.uk/about-us/publications/research-and-data/national-patient-survey-2021/
Joyce'un eklentilerle ilgili yayınları:
Olivia Iacoponi, Lucy van de Wiel, Jack Wilkinson, Joyce C Harper (2022), Tutku, Baskı ve Pragmatizm: Doğurganlık Kliniği Medikal Direktörleri IVF eklentilerini Nasıl Görüntülüyor, RBM Online https://www.sciencedirect.com/science/article /pii/S1472648322001316
Stein, J, Harper, JC (2021) Tamamlayıcı tedavi eklentilerinin doğurganlık kliniğinde pazarlanmasının analizi, RBM Topluluğu https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2405661821000095
Roche, K, Racowsky, C, Harper, JC (2021) ABD'de Preimplantasyon Genetik Testin Kullanımı JARG https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33904009/
van de Wiel, L, Wilkinson, J, Athanasiou, P, Harper JC (2021) Doğurganlık kliniği web sitelerinde üç IVF eklentisinin yaygınlığı, tanıtımı ve fiyatlandırılması. RBM Online, Cilt 41, sayı 5, 801-806 https://www.rbmojournal.com/article/S1472-6483(20)30392-8/fulltext
Theobald R, SenGupta S, Harper JC (2020) Birleşik Krallık ve ABD'de implantasyon öncesi genetik testlerin mevcut durumu, İnsan Üreme, 35, 986–998, https://doi.org/10.1093/humrep/deaa034
Harper, J, Jackson, E, Vail, K, Aitken RJ, Harbottle, S, Mocanu, E, Hardarson, T, Mathur, R, Viville, S, Vail, A, Lundin, K (2017) IVF laboratuvarındaki yardımcılar : 'Eklenti' müdahalelerine ilişkin kanıtlar nerede? İnsan Üreme, 2(3):485-491. doi: 10.1093/humrep/dex004. https://academic.oup.com/humrep/article/32/3/485/2959525
