A sikertelen fogantatás gyakran figyelmen kívül hagyott oka
Aligha kétséges, hogy az embrió „alkalmatlansága” messze a legfontosabb oka IVF kudarc és hogy az ilyen esetek több mint 60%-ában a sikertelenség az embrió kromoszóma-rendellenességeinek (aneuploidiának) tulajdonítható, ami viszont leggyakrabban a petesejt (nem pedig a sperma) rendellenességeinek tudható be. Az esetek körülbelül 20%-ában azonban az ok az „implantációs diszfunkció” miatt van, nem pedig a tojás/embrió „inkompetencia”.
Az implantációs diszfunkció gyakori okai
ANATÓMIAI IMPLANTÁCIÓS DISZFUNKCIÓ
A méhüreg szabályossága (endometrium polipok / hegesedés / nyálkahártya alatti mióma)
Endometrium vastagsága és szerkezete: Hagyományos IVF és FET esetén a méhnyálkahártya bélésének a „trigger shot” idején vagy a progeszteron megkezdésekor lehetőleg legalább 8 mm vastagságúnak kell lennie, háromrétegű (trilamináris) megjelenéssel. A 8 mm-nél kisebb méhnyálkahártya-vastagság az ET (embriótranszfer) élveszületési arány csökkenésével jár.
A „rossz” méhnyálkahártya fő okai a következők:
- A bazális endometrium károsodása miatt
- Az endometrium gyulladása (endometritisz), amely leggyakrabban az abortusz, vetélés vagy születés után visszamaradt fertőzött termékek következménye.
- Sebészeti trauma traumás méhkaparás miatt (azaz túlagresszív D&C miatt)
- A bazális endometrium ösztrogénre való érzéketlensége a következők miatt:
- A klomifen-citrát hosszan tartó, túlzott használata/helytelen használata
- A méh nyálkahártyájának túlzott expozíciója a petefészek férfihormonjainak (főleg a tesztoszteronnak)
- Többszörös méhmióma – különösen, ha ezek az endometrium alatt (submucosalis) vannak jelen
- Méh adenomiózis (az endometrium mirigyek túlzott, abnormális behatolása a méhizomba).
A hüvelyi Viagra vaginálisan, de nem orálisan beadva olyan nőknél, akiknél ez a méhnyálkahártya bélése van, elősegíti a méhnyálkahártya vastagodását azáltal, hogy fokozza az ösztrogén szállítását az endometrium bazális (csíra) rétegébe.
IMMUNOLÓGIAI IMPLANTÁCIÓS DISZFUNKCIÓ (IID)
Az ilyen helyzetekben szerepet játszó immunológiai tényezők részleges listája a következőket tartalmazza:
1. AKTIVÁLT MÉH TERMÉSZETES GYILKOS SEJTEK (NKa):
A funkcionális NK-sejtek a progeszteron expozíció után körülbelül 6-7 nappal érik el a maximális koncentrációt az endometriumban…. Ez az időzítés megfelel annak, amikor az embrió beültetik a méhnyálkahártyába (endometrium).
Fontos szem előtt tartani, hogy a vér NK-sejtek koncentrációjának mérése kevéssé vagy egyáltalán nem releváns az NK-sejt-aktiváció (NKa) értékelése során. Inkább az NK-sejtek aktiválása számít. Valójában vannak bizonyos állapotok (például endometriózis esetén), amikor az NK-sejtek vérkoncentrációja a normál alatt van, de az NK-sejtek aktivációja jelentősen megnövekszik.
Számos módszer létezik, amellyel az NK-sejtek aktiválódása (citotoxicitás) laboratóriumi körülmények között értékelhető. Olyan módszerek, mint a méh NK-sejtek immunhisztokémiai értékelése és/vagy a méh vagy a vér TH-1 citokinek mérése. A K-562 célsejt-vérvizsgálat azonban továbbra is az aranystandard. Ezzel a teszttel a nő véréből áramlási citometriával izolált NK-sejteket specifikus „célsejtek” jelenlétében inkubálják. Ezután számszerűsítik az elpusztult „célsejtek” százalékos arányát (%). A több mint 12%-os pusztulás az NK-sejt-aktiváció olyan szintjére utal, amely általában kezelést igényel.
2. ANTIPOSPHOLIPID ANTESTEK:
Sok nő, aki „megmagyarázhatatlan” IVF-kudarcot szenved, RPL-ben szenvedő nők, olyanok, akiknek személyes vagy családi anamnézisében autoimmun betegségek, például lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, scleroderma és dermatomyositis, valamint endometriózisban („csendes” vagy nyilvánvaló) szenvedő nők teszt pozitív az APA-kra.
Több mint 30 évvel ezelőtt mi voltunk az elsők, akik azt javasolták, hogy a pozitív APA-teszttel rendelkező nőket minidózisú heparinnal kezeljék az IVF beültetés és ezáltal a születési arány javítása érdekében. Ez a megközelítés olyan kutatásokon alapult, amelyek azt sugallták, hogy a heparin taszítja az APA-kat a trofoblaszt (az embrió „gyökérrendszere”) felszínéről, ezáltal csökkentve annak beültetésellenes hatását. Nagyon valószínű, hogy az APA-k önmagukban nem okoznak IID-t, de jelenlétük segíthet azonosítani a veszélyeztetett populációt a méh természetes ölősejtek (Nka) egyidejű aktiválása miatt, amelyet a túlzott TH-1 citokintermelés okoz az IID-ben.
3. PAJZSmirigy ELLENI ANTESTEK: (ATA):
Néhány évvel ezelőtt beszámoltam arról a tényről, hogy a pajzsmirigy-autoantitesteket hordozó nők 47%-ának, függetlenül a klinikai hipotireózis hiányától vagy jelenlététől, aktivált méh természetes gyilkos sejtjei (NKa) és citotoxikus limfocitái (CTL) vannak, és hogy az ilyen nők gyakran reproduktív diszfunkcióval jár. Kimutattuk, hogy az IVIG vagy intralipid (IL) és szteroidok megfelelő immunterápia ezt követően gyakran jelentős javulást eredményez a reproduktív teljesítményben ilyen esetekben. A pajzsmirigy antitestekkel + NKa/CTL-vel rendelkező nők kezelése IL/szteroidokkal javítja a későbbi reproduktív teljesítményt, míg az NKa/CTL-t nem tartalmazó pajzsmirigy-antitestekkel rendelkező nők esetében nincs szükség ilyen kezelésre, és nem is részesül belőle.
Az immunológiai implantációs diszfunkció (IID) két kategóriája kapcsolódik az NK-sejt aktiváláshoz (NKa):
Autoimmun, IID
Itt az Nka és a CTL aktiválása egy mögöttes autoimmun folyamatból ered. Az ilyen nőknek gyakran (de nem mindig) személyes vagy családi anamnézisében szerepelnek olyan autoimmun betegségek, mint a rheumatoid arthritis, a lupus erythematosus és a pajzsmirigy autoimmun aktivitása (pl. Hashimoto-kór) stb. Autoimmun, valamint az esetek körülbelül egyharmadában az endometriózis, súlyosságától függetlenül.
Ha az NKa kezeléséről van szó autoimmun implantációs diszfunkcióval komplikált IVF-es esetekben, a napi orális dexametazon kombinációja a petefészek-stimuláció kezdetével és a terhesség 10. hetéig tartó kezdeti IL-infúzióval kombinálva (100 ml, 20% Il). 500 cm10 sóoldatban feloldva, 14-2 nappal a PGT-normál embriótranszfer előtt, és még egyszer megismételve (csak), amint a vér terhességi tesztje pozitív, az életképes terhesség várható esélye 39 befejezett IVF kísérleten belül (beleértve a friss + fagyasztott ET-t is) a 65 év alatti nőknél (akiknek normális petefészek-tartalékuk van) körülbelül XNUMX%.
Alloimmun. IID
Itt az NK-sejtek aktiválódása egy olyan embrióval való méhnek való kitettség eredménye, amely spermiumok általi megtermékenyítéssel származik, amely bizonyos genotípusos (HLA/DQ alfa) hasonlóságokat mutat az embrió recipiensével.
Részleges DQ alfa/HLA egyezés: Azok a párok, amelyekről a genotipizálás során csak egy DQ alfa/HLA gént osztanak meg, „részleges egyezésű”-ként jelölik. Az NKa-val kapcsolatos „részleges egyezés” észlelése a házaspárt jelentős hátrányba hozza az IVF kimenetelét illetően. Hangsúlyozni kell azonban, hogy a kapcsolódó Nka hiányában a DQ alfa/HLA „részleges” vagy „teljes (lásd alább) egyezés NEM okoz IID-t. Mivel jelenleg nincs módunk meghatározni, hogy melyik embrió hordozza a megfelelő apai DQ alfa gént, ebből az következik, hogy minden egyes átvitt embrió körülbelül fele az esélye annak, hogy életképes terhességet szaporítson. A részleges DQ alfa/HLA egyezés (+Nka) kezelése ugyanazt az IL-t, infúziót foglalja magában, mint az autoimmun-Nka esetében, egy fontos kitétellel, mégpedig azzal, hogy itt kiegészítő terápiaként orális prednizont írunk fel (a dexametazon helyett), és az ILinfúziót minden alkalommal megismételjük. 2-4 héttel a terhesség diagnosztizálását követően, és a terhesség 24. hetéig folytatódott. Ezen túlmenően (ahogyan másutt utaltunk rá) ilyen esetekben egyszerre egyetlen (1) embriót viszünk át. Ennek az az oka, hogy nagy a valószínűsége annak, hogy két embrióból egy „megegyezik”, és attól tartunk, hogy ha több mint 1 embriót viszünk át, és egy átvitt embrió „egyezik”, az a méh NK-sejtek további aktivációját okozhatja, és így hátrányosan befolyásolhatja a beágyazódást. az összes átvitt embrióból. Itt hangsúlyozni kell, hogy ha az Nka-val társul, a megfelelő embrió továbbra is fennáll a kilökődés kockázatának még Intralipid (vagy IVIg) terápia esetén is.
Teljes (teljes) DQ alfa egyezés: Itt a férj DQ alfa genotípusa megegyezik partnere DQ alfa genotípusával. Bár ez nagyon ritkán fordul elő, a teljes alloimmun (DQ alfa) egyezés a kísérő Nka-val azt jelenti, hogy sajnos nagymértékben lecsökken annak az esélye, hogy egy életképes terhesség életképes születést eredményez. Tapasztalataink szerint több esetben is szükség volt terhességi helyettesítő alkalmazására.
Az alábbiakban példákat mutatunk be néhány javasolt alternatív megközelítésre az implantációs diszfunkció kezelésére. Véleményem szerint azonban hiányzik a hatékonyság megerősítése:
- Az endometrium receptivity array (ERA) használata az ideális meghatározásához beültetési ablak
- Granulocita-stimuláló faktor (Neupogen)
- Méh vérlemezkében gazdag plazma (PRP) méhmosáshoz;
- Endometrium öblítése hCG oldattal
- Endometrium karcolás
Bár nyilvánvalóan sok más tényező is befolyásolhatja az embrióbeültetést, az itt tárgyalt két kategória (anatómiai és immunológiai) messze a legfontosabb jelentős, valószínűleg a diszfunkcionális embrióbeültetés több mint 80%-áért felelős. Ez különösen fontos „megmagyarázhatatlan” IVF sikertelenség, ismétlődő terhességi veszteség (RPL) esetén, valamint olyan esetekben, amikor a nőnek személyes vagy családi anamnézisében szerepel autoimmun betegség. Ezeknek a problémáknak a kezelése nagymértékben hozzájárul a terhesség esélyének maximalizálásához, a placentáció minőségének javításához, valamint a születés utáni életminőség optimalizálásának nemes célkitűzésének előmozdításához.
