Bárki, aki IVF-utazáson navigál, valószínűleg sok akadályba ütközik az út során. Az egyik első a döntés a termékenységi kezelés megkezdéséről, majd annak eldöntése, hogy melyik kezelést kell elvégezni. Ezekre a kérdésekre nincs helyes válasz. A klinikusokat néha azért kritizálják, mert túl korán kényszerítik az embereket az IVF-re, másokat pedig azért, mert túl sokáig tart. Az, hogy egy pár hogyan halad a termékenységi útjukon, nagyon egyéni számukra.
Amikor elkezdi az IVF-et, valószínű, hogy fizetni fog a kezeléséért. Az IVF egy több milliárd dolláros iparág, a kezelések többségét a betegek magánfinanszírozzák. 7 éves termékenységi kezelésen mentem keresztül, és elvesztettem az intrauterin megtermékenyítési, IVF és fagyasztott embriótranszfer ciklusok számát. Szerencsém volt, hogy együttműködhettem IVF-klinikákkal, amelyek ingyen végezték a kezelésemet, mivel nem engedhettem volna meg magamnak, hogy fizessek, nem volt NHS-finanszírozás a környékemen, és nem tudtam volna a családomra. Tisztában vagyok vele, hogy az IVF rendkívül drága, gyakran adósságot, lakások jelzálogjogát, pénzkölcsönzést stb. Mindig is biztos akartam lenni abban, hogy költséghatékony, bizonyítékokon alapuló kezeléseket kínálunk pácienseinknek, amelyek a legjobb esélyt adják a teherbeesésnek. De a mai IVF klinikákon nagy eséllyel felajánlanak egy IVF-kiegészítőt, amely ezrekkel növelheti a kezelési ciklust.
Mik azok az IVF kiegészítők?
Az IVF kiegészítő minden olyan kiegészítő kezelés, amely nem elengedhetetlen az IVF/ICSI ciklushoz, és amelyről gyakran azt állítják, hogy javítja az LBR-t (élő születési arány). Van egy nagyon hosszú lista a lehetséges kiegészítőkről, amelyeket felkínálhatnak, és szeretném elmagyarázni, mit kell figyelembe vennie.
Ha bármely IVF-kezelés azt állítja, hogy javítja az élveszületési arányt (LBR), bizonyítékot kell szolgáltatnunk a betegeknek arra vonatkozóan, hogy ez valóban így van. A tudósok számos módon tesztelhetik az IVF-kiegészítőket, de az arany standard vizsgálat egy randomizált kontrollált vizsgálat (RCT). Az RCT-nél van egy kontrollcsoport, amely nem részesül a kezelésben, és egy kezelési csoport, amelyik rendelkezik a kezeléssel. A betegeket véletlenszerűen kell beosztani a két csoport egyikébe, és a vizsgálat végén összehasonlítjuk mindkét csoport LBR-jét, hogy meghatározzuk, hogy a kezelés javította-e az élve születés esélyét. Ez egyszerűen hangzik, de az ilyen vizsgálatok elvégzése nagyon időigényes és költséges, de nem hiszem, hogy ez ürügy arra, hogy ne csináljam meg őket, különösen mivel a kiegészítők ma már elterjedtek, és rutinszerűen kínálják őket anélkül, hogy bizonyíték lenne arra, hogy javítanák az élveszületést. .
Sajnos néhány randomizált, kontrollált vizsgálat nem jó minőségű tanulmány, mivel rosszul tervezték őket. Például néha a kontrollcsoportban az LBR sokkal alacsonyabb a kelleténél, ami torzítja az eredményeket, mivel a kezelt csoportot összehasonlítják a kontrollcsoporttal, így a kezelt csoport jobban néz ki. Néha a vizsgálatok nagyon kis számú résztvevőre vonatkoznak, ami torzításhoz vezet. De az egyik fő kérdés az LBR adatok bemutatása. Ezeket az adatokat tojásgyűjtési eljárásonként LBR-ként kell bemutatni, hogy nagyon világos legyen, mekkora a teherbeesés esélye tojásgyűjtésenként. És ehhez hozzá kell adni a fagyasztott embriótranszfer ciklusokból származó születéseket, ami megadja a kumulatív élveszületési arányt. Az RCT-k adatainak bemutatására azonban mindenféle módot alkalmaztak. Például néha az adatokat embrióátültetési eljárásonként mutatják be. Vannak olyan kezelések, amelyek során a klinika több petegyűjtést végez, és összegyűjti az embriókat, mielőtt eldönti, melyiket kell átvinni. Ez magas LBR-t ad átadásonként, de ha visszatekintünk tojásgyűjtésenként, akkor nagyon alacsony arányt adnánk, mivel több tojásgyűjtés lenne átvitel nélkül. Ez anyagilag és érzelmileg nagyon megterhelő egy pár számára. Amint látja, nagyon bonyolult lehet, és a nem tudósok számára nehéz lehet megérteni az adatokat.
HFEA közlekedési lámpa rendszer
Az Emberi Megtermékenyítési és Embriológiai Hatóság (HFEA) segíteni szeretne a betegeknek az IVF-kiegészítők eligazodásában. Öröm volt részt venni a HFEA bizottságban, amely egy olyan közlekedési lámparendszert fejlesztett ki, amely a kiegészítőket pirosra, borostyánra vagy zöldre értékeli. A bizottság megvizsgált több kulcsfontosságú kiegészítőt, és megvizsgálta az összes elvégzett tanulmányt, különösen az RCT-ket, és értékelték a kiegészítőket. A piros besorolás azt jelenti, hogy nincs bizonyíték arra, hogy a kiegészítő javítja az LBR-t, a borostyánsárga azt jelenti, hogy ellentmondó bizonyítékok állnak rendelkezésre, a zöld pedig azt, hogy szilárd bizonyítékok vannak arra vonatkozóan, hogy javítani fogja az LBR-t. Az értékelés az új tanulmányok bejelentésével változhat. Jelenleg a HFEA 12 kiegészítőt sorol fel a webhelyén (https://www.hfea.gov.uk/treatments/treatment-add-ons/): a piros besorolás a következők: asszisztált keltetés, méhnyálkahártya-receptivitás tömb, immunológiai tesztek és fertilitási kezelések, intracitoplazmatikus morfológiai spermiuminjekció (IMSI), fiziológiás intracitoplazmatikus spermainjekció (PICSI), méhen belüli tenyésztés és beültetés előtti genetikai vizsgálat az aneuploidia kimutatására (PGT-A). A borostyánsárga minősítés a mesterséges peteaktiválás, az összes ciklus elektív fagyasztása, a méhnyálkahártya karcolása, a hialuronáttal dúsított tápközeg (Embryo-Glue) és a time lapse képalkotás. Jelenleg nincsenek zöld kiegészítők.
A közlekedési lámpák besorolása csak akkor érvényes, ha az eljárásokat kiegészítőként használják az LBR javítására. Néha más okokból is használhatók. Például a time lapse képalkotás egy nagyszerű inkubátor, amely videót készít az embrió fejlődéséről, és az embriológusok megnézhetik ezeket a képeket, hogy meghatározzák, melyik embriót kell átvinni. Az időzítés azonban kiegészítőnek minősül, ha a klinika azt állítja, hogy használata javítja az LBR-t. Az időeltolódást használó RCT-k adatai nem mutattak meggyőző bizonyítékot az LBR javulására. Tehát annak ellenére, hogy ez egy nagyszerű inkubátor, nem szabad azt mondani a betegeknek, hogy ha többletet fizetnek az időeltolódásért, az javítja az LBR-t. Az összes embrió lefagyasztása egy ciklusban a friss embriók visszahelyezése helyett szintén olyan eljárás, amely bizonyos körülmények között értékes, amellett, hogy IVF-kiegészítő. Előfordulhat egy olyan súlyos állapot, amelyet petefészek hiperstimulációs szindrómának (OHSS) neveznek, amitől a nő valóban megbetegszik, ha az embriókat a friss ciklusban helyezik át. OHSS esetén erősen tanácsos az összes embriót lefagyasztani az OHSS megelőzése érdekében. Ez minden bizonnyal a freeze all fontos használata, és nem kiegészítőként használja a freeze all-t, mivel nem az LBR javítására használják.
ESHRE – Jó gyakorlati ajánlások a bővítményekhez
Az Európai Humán Reprodukciós és Embriológiai Társaság (ESHRE) csapatának tagja voltam, akik egy dokumentumot írtak „Helyes gyakorlatok ajánlásai a reproduktív gyógyászat kiegészítőihez” címmel, amely hamarosan elérhető lesz konzultációra az ESHRE webhelyén. (www.eshre.eu). A HFEA-nál jóval több kiegészítőre tettünk javaslatot, csaknem 30-ra. A kiegészítőket három kategóriába soroltuk: a diagnosztikai/diagnosztikai tesztekhez, laboratóriumi vizsgálatokhoz és beavatkozásokhoz, valamint a klinikai menedzsment kiegészítőihez. Az egyik fontos kiegészítés, amelyet belefoglaltunk, az intracitoplazmatikus spermium injekció (ICSI) alkalmazása a nem férfifaktoros meddőség kezelésére. Az ICSI a férfi meddőség kezelésére szolgáló kezelés, amelynek során egyetlen spermiumot fecskendeznek be a petesejtbe, de gyakran használják, ha nincs férfi meddőség, mivel egyesek úgy gondolják, hogy javítja az LBR-t. Az összes eddigi tanulmány kimutatta, hogy a nem férfifaktoros meddőségre vonatkozó ICSI nem javítja az LBR-t.
Kiegészítők kutatása
Hosszú évek óta tanulok kiegészítőket. 1992 óta foglalkozom örökletes betegségek preimplantációs genetikai vizsgálatával (PGT) a University College Londonban. A vészharangok azonban az 1990-es évek közepén kongatni kezdtek, amikor az Egyesült Államokban két csoport azt javasolta, hogy a PGT technikák segítségével azonosítsuk azokat az embriókat, amelyek kromoszómálisan normálisak, tekintettel az LBR növekedésére. Ezt eredetileg preimplantációs genetikai szűrésnek (PGS) hívták, de most PGT-A-nak hívják az aneuploidia miatt. A kezdeti vizsgálatok rossz minőségűek voltak, és nagyon messze voltak attól, hogy bebizonyítsák, hogy a technika működik. Majdnem 30 év elteltével elszomorít, hogy a most elvégzett nagyszámú tanulmány alapján egyetlen adat sem mutatta ki, hogy a PGT-A javítaná az IVF LBR-t. A HFEA a PGT-A vörös minősítést kapott.
Két tanulmányt publikáltam az Egyesült Királyságban és az Egyesült Államokban végzett PGT ciklusok számáról. Kimutattuk, hogy az Egyesült Királyságban a PGT csak az IVF-ciklusok körülbelül 2%-át tette ki, de az Egyesült Államokban a 2017-es adatok azt mutatták, hogy a PGT az Egyesült Államok ciklusainak 32%-át tette ki, és három klinika minden egyes IVF-ciklushoz PGT-t használt.
Hogyan forgalmazzák a termékenységi klinikák az IVF-kiegészítőket?
Azt is megvizsgáltam, hogy az IVF-klinikák hogyan forgalmazzák az IVF-kiegészítőket, és mit gondolnak az orvosi igazgatók a kiegészítőkről. Vizsgálataim kimutatták, hogy a betegek gyakran kérnek IVF-kiegészítőket, mivel az online értékesítésük nagyon pozitív. Ennek eredményeként a betegek úgy érezhetik, hogy aktívan tesznek valamit annak érdekében, hogy az IVF-kiegészítés költségeinek kifizetésével javítsák esélyeiket, még akkor is, ha nincs bizonyíték arra, hogy ez javítaná az élve születés esélyét. Szerintem ez annyira igazságtalan, és hatalmas plusz terhet ró az IVF-betegekre. Tudom, milyen ez, és sok bevált technikát kipróbáltam, amikor próbálkoztam. Most azonban tanulmányokat végeztek, és mindannyiunknak tudomásul kell venni, ha az adatok azt mutatják, hogy ez nem segít. A közelmúltban a Verseny- és Piacfelügyelet megvizsgálta, hogy a klinikák hogyan hirdetik az IVF-kezeléseket, és ajánlásokat fogalmazott meg a kiegészítők használatára és hirdetésére vonatkozóan az Egyesült Királyságban.https://www.gov.uk/government/news/cma-issues-ivf-guidance-on-consumer-rights). Legutóbbi jelentésük kimutatta, hogy az IVF egységek nem tartják be az ajánlásaikat, és „az önfinanszírozó betegek nem mindig jutnak hozzá a megalapozott döntésekhez szükséges információkhoz”. (https://www.gov.uk/government/news/fertility-clinics-compliance-with-consumer-law-findings-published). Ha a klinikák nem tesznek eleget, a CMA végrehajtási lépéseket tehet.
Mennyire jelentenek problémát a kiegészítők?
A HFEA számos betegfelmérést végzett, és legutóbbi felmérésük szerint a kiegészítők általános használata csökkent, de az akupunktúra és a time-lapse képalkotás használata nőtt. Azt találták, hogy a betegek 65%-a használt IVF-kiegészítőt, és az Egyesült Királyságban a leggyakrabban használt kiegészítők a következők: akupunktúra, time-lapse képalkotás, hialuronáttal dúsított tápközeg (általános nevén „embrióragasztó”), méhnyálkahártya-karcolás és immunológiai vizsgálatok (https://www.hfea.gov.uk/about-us/publications/research-and-data/national-patient-survey-2021/).
Hogyan döntöd el, mi a legjobb számodra?
Mindenképpen ajánlom a HFEA honlapján található információkat (https://www.hfea.gov.uk/treatments/treatment-add-ons/). A klinikák gyakran hirdetik házon belüli sikerarány-számaikat, de ha ezek robusztusak és elfogulatlanok, közzé kell tenniük adataikat. Kérjen annyi tanácsot a különböző klinikusoktól, amennyit csak tud, de látni fogja, hogy eltérő véleményük van. Nagyon alaposan gondolja át a költségeket, mivel a kiegészítők akár 3000 GBP extra költséget is jelenthetnek. Döntse el saját maga, hogy szerinte mi a megfelelő az Ön számára.
További irodalom:
https://www.gov.uk/government/news/cma-issues-ivf-guidance-on-consumer-rights
https://www.gov.uk/government/news/fertility-clinics-compliance-with-consumer-law-findings-published
https://www.hfea.gov.uk/treatments/treatment-add-ons
https://www.hfea.gov.uk/about-us/publications/research-and-data/national-patient-survey-2021/
Joyce publikációi a kiegészítőkkel kapcsolatban:
Olivia Iacoponi, Lucy van de Wiel, Jack Wilkinson, Joyce C Harper (2022), Szenvedély, nyomás és pragmatizmus: Hogyan látják a Termékenységi Klinika orvosi igazgatói az IVF-kiegészítőket, RBM Online https://www.sciencedirect.com/science/article /pii/S1472648322001316
Stein, J, Harper, JC (2021): A komplementer terápiás kiegészítők termékenységi klinikai marketingjének elemzése, RBM Society https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2405661821000095
Roche, K, Racowsky, C, Harper, JC (2021): A preimplantációs genetikai tesztelés alkalmazása az USA-ban JARG https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33904009/
van de Wiel, L, Wilkinson, J, Athanasiou, P, Harper JC (2021) Három IVF-kiegészítő prevalenciája, promóciója és árazása a termékenységi klinikák webhelyein. RBM Online, 41. kötet, 5. szám, 801-806 https://www.rbmojournal.com/article/S1472-6483(20)30392-8/fulltext
Theobald R, SenGupta S, Harper JC (2020) A preimplantációs genetikai tesztelés jelenlegi állása az Egyesült Királyságban és az Egyesült Államokban, Human Reproduction, 35, 986–998, https://doi.org/10.1093/humrep/deaa034
Harper, J, Jackson, E, Sermon, K, Aitken RJ, Harbottle, S, Mocanu, E, Hardarson, T, Mathur, R, Viville, S, Vail, A, Lundin, K (2017) Adjuncts in the IVF laboratory : hol vannak a bizonyítékok a „kiegészítő” beavatkozásokra? Human Reproduction, 2(3):485-491. doi: 10.1093/humrep/dex004. https://academic.oup.com/humrep/article/32/3/485/2959525
