Endometriózis – mi ez?
Az endometriózis elsöprő diagnózis lehet. Ez egy gyakran fájdalmas és az életet megváltoztató állapot, amelyben az endometrium szövete, amely általában a méhet béleli, a méh üregen kívül fejlődik ki abnormális helyeken, például a petefészkekben, a petevezetékekben és a hasüregben.1 Ez a szövet reagál a normál menstruációs ciklus során, de nem ürülhet ki a szervezetből.
Bár néhány nőnek nincsenek tünetei, sokan szenvednek fájdalomtól és meddőség. ASRM (American Society for Reproductive Medicine) becslések szerint az összes nő 10%-a szenved endometriózisban, bár az afro-amerikai nőknél kisebb valószínűséggel diagnosztizálnak, mint a kaukázusi nőknél. Az ASRM azt is jelzi, hogy a kockázati tényezők közé tartozik az alacsony testtömeg-index (BMI), az alkoholfogyasztás és a dohányzás.2 Még mindig vita folyik arról, hogy az endometriózis meddőséget okoz-e, a becslések szerint a meddő nők 30-50%-a szenved endometriózisban.3 A betegség stádiumát az eset súlyosságának leírására használják, és az orvosok gyakran használják kezelési vagy műtéti terv kidolgozásához.
Az endometriózis stádiumba állítása segít az orvosoknak figyelembe venni a kóros szövetnövekedés helyét, az endometrium hegszövetének és cisztáinak mértékét, mélységét és súlyosságát.4 Az endometriózis négy szakaszát a következőképpen írják le: 1. stádium – minimális, 2. stádium – enyhe, 3. stádium – közepes vagy 4. stádium – súlyos. A pontozási rendszer korrelál a terhesség sikerességével, és ha a műtét segíthet a természetes teherbeesés esélyében.5
Az endometriózis diagnózisa
A páciensnek általában különböző céljai vannak az endometriózis diagnózisával kapcsolatban. Az endometriózis diagnózisának első célja a fájdalom kezelése lehet. Ez a cél általában a páciens elsődleges nőgyógyászával való beszélgetéssel kezdődik. Általában a betegnek olyan fájdalmai vannak, amelyek megzavarják életminőségét, és kénytelenek beszélni a szolgáltatóval. Ez a szolgáltató megpróbálja diagnosztizálni vagy stádiumba hozni, majd fokozatosan kezelési stratégiákat tud ajánlani a betegség súlyossága alapján. Sok endometriózis diagnózist kereső nő második célja lehet a termékenység sikere, vagy azért, mert teherbe akarnak esni. Ezek közül a nők közül sokan az elsődleges szülészeti/nőgyógyászati szolgáltatójuktól kezdik, és kapnak egy szakaszt.
E célok mindegyikének nagyon eltérő idővonala és motivációja van a kezelésekhez. Néha a felgyorsított családépítés, sőt a családépítés vége is előnyös lehet, mert olyan kezelési lehetőségekhez vezethet, amelyek segítenek a fájdalom és az egészség kezelésében. Egyes fájdalomcsillapító kezelések csökkentik vagy megszüntetik a termékenységet. Fontos, hogy a páciens közölje kezelésének elsődleges célját, hogy szolgáltatója prioritást állíthasson fel az ellátásában, és megfelelő kezelési lehetőségeket biztosíthasson számára.
Az endometriózist általában akkor diagnosztizálják, amikor egy nő először fordul orvosához kismedencei vagy hasi fájdalomról. Ez a fájdalom a menstruációs ciklusa vagy a szex körüli időben jelentkezhet. Az orvos átfogó verbális, fizikális, MRI és/vagy ultrahangos vizsgálatot végezhet, hogy meghatározza a kellemetlen érzés okát. Más nőknél, akik már meddőségben szenvednek, előfordulhat, hogy a szolgáltató megtalálja a petefészkében cisztát vagy endometriómát. A valódi diagnózis egyetlen módja a laparoszkópos műtét és az endometriózis vizsgálata kamera vagy szövetminta segítségével.
Ez a műtét minimálisan invazív, és kis műszereket használ, amelyeket a hasi bemetszéseken keresztül vezetnek be, hogy megnézzék és esetleg eltávolítsák az összenövéseket. Ez általában egy olyan eljárás, amely lehetővé teszi a beteg számára, hogy aznap később, kevés kockázattal vagy komplikációval hazamenjen. A szövetminták mikroszkópos értékelésére is szükség lehet, ha a műtét során nem lehet vizuális diagnózist felállítani.6 7 A meddőséget okozó tünetmentes endometriózisban szenvedő nőknél azonban a diagnózis felállítása kevésbé fontos lehet, mint a meddőség kezelésének megkezdése, mivel még nem javasoltak olyan stádiumbesorolási rendszert, amely jól korrelál a kezelést követő fogantatás esélyével.8 9
Endometriózis kezelések: meddőség vagy fájdalomcsillapítás?
Az endometriózis sebészeti kezelésének nagy része fájdalomcsillapításra irányul, és nincs bizonyíték arra, hogy a kezelés javítaná a termékenységet. Valójában, amint azt fentebb tárgyaltuk, sok kezelés gátolja az ovulációt, így a terhességet folytató nőnek alaposan meg kell fontolnia a lehetőségeit. Az ASRM kimondja, hogy a kezelési lehetőségek mérlegelésekor figyelembe kell venni a nők életkorát, a meddőség időtartamát, az IVF-ET-en (in vitro megtermékenyítés-embriótranszferen) való átesést, a családi anamnézist és a kismedencei fájdalmat.10 Az orvosok korlátozott számú adattal rendelkeznek a randomizált, kontrollos vizsgálatokból, és a megfigyelési adatok ellentmondásosak, így nincs egyértelmű kezelési út.
Még mindig vita folyik arról, hogy az endometriózis miért okozhat meddőséget. Az orvosok néhány különböző elméletet javasolnak, de egyik sem bizonyított, hogy ez az ok. Ezek az elméletek magukban foglalják a megváltozott medence anatómiáját, a peritoneális folyadékot, az antitesteket, az endokrin szintet vagy az ovulációt, az implantációt vagy a petevezeték transzportját.
Az egyik elmélet, hogy az endometriózisban szenvedő nők miért tapasztalnak meddőséget, a megváltozott medence anatómiája miatt. Mivel az endometriózis összenövéseket vagy hegszövetet okozhat, amely a szervek összetapadását okozza, problémák léphetnek fel, amikor a petesejt kiszabadul a petefészekből, és az összenövések akadályozhatják a petevezetékben a megtermékenyítéshez és a méhbe történő szállításhoz szükséges petesejtet. Ha a petesejt nem termékenyül meg, vagy ha a megtermékenyített embrió nem jut el megfelelően a méhbe, nem jöhet létre normális terhesség.
Az is bebizonyosodott, hogy az endometriózisban szenvedő nőknél nő a peritoneális folyadék mennyisége és mennyisége. Ez a peritoneális folyadék a hasüregben készül, és a szervek kenésére szolgál. Pontosabban, a gyulladásos citokinek mennyiségének és koncentrációjának növekedése az endometriózisban szenvedő nők szérumában. A gyulladásos citokinek olyan jelzőmolekulák, amelyeket a gyulladást elősegítő sejttípusok választanak ki. A gyulladásos citokinek megnövekedett mennyisége azt jelzi, hogy gyulladás van jelen vagy endometriózis eredménye.11
Az endometriózissal diagnosztizált nők meddőségének másik lehetséges oka az a lehetőség, hogy a megnövekedett gyulladás és hegszövet hatására a szervezet immunválaszt ad ki a kismedencei területre, és antitestképződést okoz. Az antitestképződés megzavarhatja a méh fogékonyságát és negatívan befolyásolhatja az embrió beültetését. Voltak olyan tanulmányok, amelyek az endometrium (uterin) antigénekkel szembeni autoantitestek növekedését figyelték meg egyes endometriózisban szenvedő nőknél.12
Az ovulációhoz megfelelő endokrin vagy hormonszintre van szükség. Az ovuláció egy nagyon szinkronizált rendszer, ahol az agy és a test különböző területei kémiailag kommunikálnak egymással, és olyan események sorozatát eredményezik, amelyek során a petesejt és a spermium a petevezetékbe kerül megtermékenyítés és szállítás céljából. Feltételezték, de még nem bizonyították, hogy az endometriózis problémákat okozhat az ovulációs rendszerben. Az endometriózisból eredő ovulációs rendszer problémái a kóros hormonszintből származhatnak, amely megzavarja a tüszők növekedését, szakadását vagy érését. Arra is bizonyíték van, hogy az endometriózis befolyásolhatja a progeszteron hormon működését is, amely fenntartja az egészséges korai terhességet 13 14 és a beültetés elmaradását, vetélést vagy a terhesség elvesztését okozhatja.
Endometriózis és IVF kezelés
Az életkor fontos tényező annak eldöntésében, hogy melyik endometriózis kezelési utat kell követni. 35 éves kor után nagyon csökken a terhesség esélye és megnövekszik a vetélések aránya. Ez azt jelenti, hogy minél idősebb egy meddő nő endometriózisban, annál agresszívebbnek kell lennie a meddőségi kezelésének. Azon 1. vagy 2. stádiumú nők esetében, akik nem tapasztalnak tüneteket, nem javasolják a laparoszkópiás műtétet, csak a terhesség valószínűségének növelése érdekében. A 3. vagy 4. stádiumú endometriózisban szenvedő nőknek laparoszkópia vagy laparotomia vagy IVF javasolt. A tünetmentes és IVF-et folytató nők esetében nincs elegendő bizonyíték arra, hogy az endometrióma eltávolítása javítja az IVF sikerességét az ICSI (intra-citoplazmatikus spermainjekció) segítségével, hacsak nem nagyobb, mint 4 cm.
Azoknál a nőknél, akiknél az endometrióma > 4 cm, a műtét javíthatja a tüszőkhöz való hozzáférést, javíthatja a petefészek reakcióját, vagy akár csak szövetgyűjtésre is használható a diagnózis megerősítésére, de fennáll annak a veszélye is, hogy a kiterjedt petefészekműtét csökkentheti a petefészek IVF-stimuláló gyógyszerre adott válaszképességét. 15 16 17 18 19 20. A petefészek endometriózisának műtéti eltávolításának további lehetséges előnyei a spontán szakadás megelőzése, az okkult rosszindulatú daganatok kimutatása21, megakadályozza a betegség progresszióját és a follikuláris folyadék endometriózissal való szennyeződésének lehetőségét.
Egy 3. vagy 4. stádiumú diagnózissal rendelkező és már műtéten átesett nő esetében a kutatók megfigyelték, hogy az IVF-ET jobb kezelési lehetőség, mint egy másik műtét, de további randomizált vizsgálatokra van szükség ennek a megfigyelésnek a megerősítéséhez. A szolgáltatók között általános konszenzus az, hogy közepesen súlyos vagy súlyos endometriózisban (3. vagy 4. stádium) szenvedő betegeknél, ha a kezdeti műtét nem tudja helyreállítani a termékenységet, akkor az IVF hatékony alternatíva.
A meddőség különböző szintjei lehetőséget jelentenek az endometriózisban szenvedő betegek számára. Az ASRM szerint, ha egy nő 35 év alatti, a „várj és meglátjuk” vagy a szuperovuláció (SO) vagy az intrauterin megtermékenyítés (IUI) lehet a terápia első vonala. Az SO vagy IUI klomifen-citráttal kombinálva a műtétileg korrigált endometriózis után néha hatékonyabbnak bizonyult, mint az időzített közösülés. 22 De 35 év feletti nőknél az agresszívabb kezelés indokolt és SO/IUI és IVF ICSI-vel szóba jöhet. Ha egy nőt endometriózis miatt műtéten estek át, és nem sikerült teherbe esnie, az IVF-ET hatékony megoldás, amely két ciklus után akár 70%-os terhességi arányt is eredményez. 23
Annak eldöntéséhez, hogy melyik a legjobb egyéni kezelési lehetőség az Ön és partnere számára, javasoljuk, hogy konzultáljon reproduktív endokrinológussal (RE) vagy szakorvossal. Ez a szakember áttekinti az Ön és partnere kórtörténetét, termékenységi állapotát és megrendeli a vizsgálatokat. Az általuk gyűjtött információk alapján; általában ajánlásokat adnak a kezelési lehetőségekre vonatkozóan. Sok RE felülvizsgálja az egyes lehetőségek sikerességi arányát, költségeit és invazivitását.
Endometriózis és terhesség
Végül, ha sikerül terhességet elérni, fontos, hogy a páciens közölje az endometriózis diagnózisát szülészeti/nőgyógyászati orvosával. Az endometriózisban szenvedő nőknél gyakoribbak a terhességi szövődmények, mint az endometriózisban nem szenvedő nőknél, és az Ön szolgáltatója dönthet úgy, hogy jobban figyelemmel kíséri a terhességet 24 egészséges anya és baba céljával!
Források:
1 https://www.asrm.org/topics/topics-index/endometriosis/
2 Missmer SA, Hankinson SE, Spiegelman D, Barbieri RL, Marshall LM,
Hunter DJ. A laparoszkóposan igazolt endometriózis előfordulása demográfiai, antropometriai és életmódbeli tényezők alapján. Am J Epidemiol 2004; 160:
784-96.
4 https://endometriosisnews.com/endometriosis-stages/
5 https://www.endofound.org/endometriosis-stages
6 Parazzini F. Elváltozások ablációja vagy kezelés hiánya minimális-enyhe endometriózisban meddő nőknél: randomizált vizsgálat. Gruppo Italiano for lo Studio dell'Endometriosi. Hum Reprod 1999;14:1332–4.
7 American Society for Reproductive Medicine. Az American Society for Reproductive Medicine felülvizsgált endometriózis-osztályozása: 1996. Fertil Steril 1997;67:817–21
8 Schenken RS. Az endometriózis modern fogalmai. Osztályozás és következményei a terápiára. J Reprod Med 1998;43:269–75.
9 Adamson GD, Pasta DJ. Endometriózis termékenységi index: az új, validált
endometriózis staging rendszer. Fertil Steril 2010;94:1609–15.
10 Endometriózis és meddőség: bizottsági vélemény
Fertil Steril, 2012. szeptember 98(3):591-8. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.05.031. Epub 2012 június 15.
11 Endometriózis és meddőség: bizottsági vélemény
Fertil Steril, 2012. szeptember 98(3):591-8. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.05.031. Epub 2012 június 15.
12 Lebovic DI, Mueller MD, Taylor RN. Az endometriózis immunbiológiája. Fertil Steril 2001;75:1–10
13 Cahill DJ, Wardle PG, Maile LA, Harlow CR, Hull MG. Petefészek diszfunkció az endometriózissal összefüggő és megmagyarázhatatlan meddőségben. J Assist Reprod Genet 1997;14:554–7.
14 Cunha-Filho JS, Gross JL, Bastos de Souza CA, Lemos NA, Giugliani C, Freitas F és mások. A corpus luteum defektusának fiziopatológiai vonatkozásai enyhe/minimális endometriózisban szenvedő meddő betegeknél. J Assist Reprod Genet 2003;20: 117–21.
15 Thomas EJ, Cooke ID. A tünetmentes endometriózis sikeres kezelése: jót tesz-e a meddő nőknek? Br Med J 1987;294:1117–9.
16 Hull ME, Moghissi KS, Magyar DF, Hayes MF. A meddő nők endometriózisának különböző kezelési módjainak összehasonlítása. Fertil Steril 1987;47:40–4.
17 Crosignani PG, Vercellini P, Biffignandi F, Costantini W, Cortesi I, Imparato E. Laparoscopy versus laparotomia a súlyos endometriózis konzervatív sebészeti kezelésében. Fertil Steril 1996;66:706–11.
18 Chapron C, Vercellini P, Barakat H, Vieira M, Dubuisson JB. A petefészek endometriómák kezelése. Hum Reprod Update 2002; 8:591–7.
19 Donnez J, Nisolle M, Gillet N, Smets M, Bassil S, Casanas-Roux F. Nagy petefészek endometriómák. Hum Reprod 1996;11:641–6.
20 Pagidas K, Falcone T, Hemmings R, Miron P. Mérsékelt (III. stádium) és súlyos (IV. stádium) endometriózissal kapcsolatos meddőség reoperációjának összehasonlítása in vitro megtermékenyítés-embriótranszferrel.
21 Pearce CL, Templeman C, Rossing MA, Lee A, Near AM, Webb PM és mások.
Az endometriózis és a petefészekrák szövettani altípusainak kockázata közötti összefüggés: az eset-kontroll vizsgálatok összevont elemzése. Lancet Oncol 2012;13:285–94
22 Deaton JL, Gibson M, Blackmer KM, Nakajima ST, Badger GJ, Brumsted JR. A klomifen-citrát és a méhen belüli megtermékenyítés randomizált, kontrollált vizsgálata megmagyarázhatatlan meddőségben vagy műtétileg korrigált endometriózisban szenvedő párokban. Fertil Steril 1990;54:1083–8
23 Endometriózis és meddőség: bizottsági vélemény
Fertil Steril, 2012. szeptember 98(3):591-8. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.05.031. Epub 2012 június 15.
24 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0015028216628406
