Dla każdej osoby podejmującej decyzję o zapłodnieniu in vitro na jej drodze może pojawić się wiele przeszkód. Jednym z pierwszych jest podjęcie decyzji o rozpoczęciu leczenia niepłodności, a następnie podjęcie decyzji, jakie leczenie zastosować. Na te pytania nie ma właściwej odpowiedzi. Lekarze są czasami krytykowani za zbyt szybkie namawianie ludzi do zapłodnienia in vitro, a inni za zbyt długi czas trwania zabiegu. To, jak para postępuje na drodze do płodności, jest dla nich bardzo indywidualne.
Kiedy rozpoczynasz zapłodnienie in vitro, prawdopodobnie będziesz płacić za leczenie. Zapłodnienie in vitro to wielomiliardowy przemysł, w którym większość zabiegów jest finansowana ze środków prywatnych przez pacjentów. Przeszłam 7 lat leczenia bezpłodności i straciłam rachubę liczby wykonanych inseminacji domacicznych, zapłodnienia in vitro i transferu zamrożonych zarodków. Miałam szczęście współpracować z klinikami zajmującymi się zapłodnieniem in vitro, które bezpłatnie przeprowadziły moje leczenie, ponieważ nie było mnie na to stać, w mojej okolicy nie było funduszy NHS i nie mogłabym mieć rodziny. Doskonale zdaję sobie sprawę, że zapłodnienie in vitro jest niezwykle kosztowne i często powoduje zadłużenie, zastawianie domów pod zastaw domów, zaciąganie pożyczek i wiele innych. Zawsze chciałam mieć pewność, że oferujemy pacjentom opłacalne i oparte na dowodach metody leczenia, które dadzą im największe szanse na zajście w ciążę. Jednak w dzisiejszych klinikach zajmujących się zapłodnieniem in vitro istnieje duże prawdopodobieństwo, że zostanie Ci zaoferowany dodatek do zapłodnienia in vitro, który może wydłużyć Twój cykl leczenia o tysiące.
Jakie są dodatki do IVF?
Dodatek IVF to dodatkowe leczenie, które nie jest niezbędne w cyklu IVF/ICSI i które często twierdzi się, że poprawia LBR (wskaźnik urodzeń żywych). Lista potencjalnych dodatków, które mogą zostać Ci zaoferowane, jest bardzo długa i chcę Ci wyjaśnić, co musisz wziąć pod uwagę.
Jeżeli jakakolwiek terapia zapłodnieniem in vitro ma rzekomo poprawić wskaźnik urodzeń żywych (LBR), powinniśmy przedstawić pacjentom dowody na to, że rzeczywiście tak jest. Naukowcy mogą testować dodatki do IVF na wiele sposobów, ale złotym standardem jest badanie z randomizacją (RCT). W RCT mamy grupę kontrolną, która nie jest poddana leczeniu, i grupę leczoną, która jest poddana leczeniu. Pacjentki należy losowo przydzielić do jednej z dwóch grup i na koniec badania porównać LBR w obu grupach, aby określić, czy leczenie zwiększyło szansę na urodzenie żywego dziecka. Brzmi to prosto, ale przeprowadzanie takich badań jest bardzo czasochłonne i kosztowne, ale nie sądzę, że jest to wymówka, aby ich nie przeprowadzać, zwłaszcza że dodatki są obecnie powszechne i oferowane rutynowo bez dowodów na to, że poprawiają jakość urodzeń żywych .
Niestety, niektóre randomizowane badania kontrolowane nie są badaniami dobrej jakości, ponieważ są źle zaprojektowane. Na przykład czasami LBR w grupie kontrolnej jest znacznie niższy niż powinien, co będzie wpływać na wyniki, ponieważ grupa badana będzie porównywana z grupą kontrolną, aby mogło to poprawić wygląd grupy badanej. Czasami badania obejmują bardzo małą liczbę uczestników, co spowoduje stronniczość. Jednak jedną z głównych kwestii jest sposób prezentacji danych LBR. Dane te należy przedstawić jako LBR dla każdej procedury pozyskiwania jaj, aby było bardzo jasne, jakie są szanse zajścia w ciążę w przypadku jednego zbioru jaj. Do tego należy dodać porody w wyniku cykli transferu zamrożonych zarodków, co daje nam skumulowany wskaźnik żywych urodzeń. Jednakże stosowano różne sposoby prezentacji danych z RCT. Na przykład czasami dane są przedstawiane w odniesieniu do procedury transferu zarodków. W przypadku niektórych terapii klinika pobiera wiele komórek jajowych i łączy zarodki przed podjęciem decyzji, które z nich przenieść. Zapewni to wysoki LBR na transfer, ale gdybyśmy spojrzeli wstecz na zbiór jaj, dałoby to bardzo niski wskaźnik, ponieważ byłoby kilka zbiórek jaj bez transferów. Jest to bardzo wyczerpujące finansowo i emocjonalnie dla pary. Jak widać – zrozumienie danych może być bardzo skomplikowane i trudne dla osób niebędących naukowcami.
System sygnalizacji świetlnej HFEA
Urząd ds. Zapłodnienia Człowieka i Embriologii (HFEA) chce pomóc pacjentom w radzeniu sobie z dodatkami do zapłodnienia in vitro. Przyjemnością było być częścią komisji HFEA, która opracowała system sygnalizacji świetlnej oceniający dodatki jako czerwone, bursztynowe lub zielone. Komisja przyjrzała się kilku kluczowym dodatkom, przeanalizowała wszystkie przeprowadzone badania, zwłaszcza RCT, a następnie oceniła dodatki. Ocena czerwona oznacza, że nie ma dowodów na to, że dodatek poprawi LBR, kolor żółty oznacza, że istnieją sprzeczne dowody, a kolor zielony oznacza, że istnieją solidne dowody wskazujące, że dodatek poprawi LBR. Ocena może ulec zmianie w miarę zgłaszania nowych badań. Obecnie HFEA udostępnia na swojej stronie internetowej 12 dodatków (https://www.hfea.gov.uk/treatments/treatment-add-ons/): oznaczone na czerwono to: wspomagany wylęg, tablica receptywności endometrium, testy immunologiczne i leczenie płodności, docytoplazmatyczna morfologiczna iniekcja plemnika (IMSI), fizjologiczna docytoplazmatyczna iniekcja plemnika (PICSI), hodowla wewnątrzmaciczna i przedimplantacyjne badania genetyczne w kierunku aneuploidii (PGT-A). Ocena bursztynowa obejmuje aktywację sztucznych komórek jajowych, planowe zamrażanie wszystkich cykli, drapanie endometrium, podłoże wzbogacone w hialuronian (klej zarodkowy) i obrazowanie poklatkowe. Obecnie nie ma żadnych zielonych dodatków.
Oceny na sygnalizacji świetlnej mają zastosowanie tylko wtedy, gdy procedury są stosowane jako dodatek w celu poprawy LBR. Czasami można je wykorzystać z innych powodów. Na przykład obrazowanie poklatkowe to wspaniały inkubator, który tworzy film przedstawiający rozwój zarodka, a embriolodzy mogą przeglądać te obrazy, aby określić, który zarodek należy przenieść. Jednak upływ czasu jest klasyfikowany jako dodatek, jeśli klinika twierdzi, że jego użycie poprawi LBR. Dane z RCT wykorzystujących metodę poklatkową nie dostarczyły jednoznacznych dowodów na poprawę LBR. Mimo że jest to świetny inkubator, nie należy mówić pacjentom, że dodatkowa opłata za upływ czasu poprawi ich LBR. Zamrażanie wszystkich zarodków w cyklu zamiast umieszczania nowych zarodków to także procedura, która w pewnych okolicznościach ma wartość, a nie tylko stanowi dodatek do zapłodnienia in vitro. Może wystąpić poważny stan zwany zespołem nadmiernej stymulacji jajników (OHSS), który może spowodować naprawdę poważną chorobę kobiety, jeśli zarodki zostaną przeniesione w świeżym cyklu. W przypadku OHSS wysoce wskazane jest zamrożenie wszystkich zarodków, aby zapobiec OHSS. Z pewnością jest to ważne zastosowanie zamrażania wszystkiego i nie polega na używaniu zamrażania wszystkiego jako dodatku, ponieważ nie jest używane do ulepszania LBR.
ESHRE – Zalecenia dotyczące dobrych praktyk dotyczących dodatków
Należałem do zespołu Europejskiego Towarzystwa Rozrodu Człowieka i Embriologii (ESHRE), który napisał dokument zatytułowany „Zalecenia dobrych praktyk dotyczących dodatków w medycynie rozrodu”, który wkrótce będzie udostępniony do wglądu na stronie internetowej ESHRE (www.eshre.eu). Zawarliśmy rekomendacje dotyczące znacznie większej liczby dodatków niż HFEA, prawie 30. Dodatki podzieliliśmy na trzy kategorie: dodatki w badaniach diagnostycznych/diagnostycznych, badaniach i interwencjach laboratoryjnych oraz dodatki w zarządzaniu klinicznym. Jednym z ważnych dodatków, które uwzględniliśmy, jest zastosowanie docytoplazmatycznego wstrzyknięcia plemnika (ICSI) w przypadku niepłodności niemęskiej. ICSI to metoda leczenia niepłodności męskiej, polegająca na wstrzyknięciu pojedynczego plemnika do komórki jajowej, ale często jest stosowana, gdy nie występuje niepłodność męska, ponieważ niektórzy uważają, że poprawi LBR. Wszystkie dotychczasowe badania wykazały, że ICSI w przypadku niepłodności niemęskiej nie poprawia LBR.
Badania nad dodatkami
Od wielu lat zajmuję się dodatkami. Od 1992 roku zajmuję się preimplantacyjnymi testami genetycznymi (PGT) pod kątem chorób dziedzicznych na University College London. Ale sygnały alarmowe zaczęły bić dla mnie w połowie lat 1990., kiedy dwie grupy w USA zasugerowały, że moglibyśmy zastosować techniki PGT do identyfikacji zarodków z prawidłowymi chromosomami w celu zwiększenia LBR. Pierwotnie nazywało się to preimplantacyjnym badaniem genetycznym – PGS, ale obecnie nazywa się to PGT -A w przypadku aneuploidii. Początkowe badania były niskiej jakości i daleko im było do wykazania skuteczności tej techniki. Minęło prawie 30 lat i z ogromnym smutkiem stwierdzam, że przy dużej liczbie przeprowadzonych badań żadne dane nie wykazały, że PGT-A poprawia LBR IVF. HFEA przyznała PGT-A ocenę czerwoną.
Opublikowałam dwa badania dotyczące liczby cykli PGT wykonanych w Wielkiej Brytanii i USA. Wykazaliśmy, że w Wielkiej Brytanii PGT stanowiło jedynie około 2% cykli IVF, ale w USA dane za 2017 rok wykazały, że PGT stanowiło 32% cykli w USA, a trzy kliniki stosowały PGT w każdym pojedynczym cyklu IVF.
W jaki sposób kliniki leczenia niepłodności promują dodatki do IVF?
Przyjrzałem się także temu, jak kliniki zajmujące się zapłodnieniem in vitro sprzedają dodatki do zapłodnienia in vitro i co myślą o nich dyrektorzy medyczni. Moje badania wykazały, że pacjenci często proszą o dodatki do in vitro, ponieważ sposób, w jaki są reklamowane w Internecie, jest bardzo pozytywny. W rezultacie może to sprawić, że pacjentki poczują, że aktywnie robią coś, aby zwiększyć swoje szanse, płacąc koszty dodatkowego zapłodnienia in vitro, nawet jeśli nie ma dowodów na to, że zwiększy to ich szanse na żywy poród. Myślę, że to bardzo niesprawiedliwe i stanowi ogromne dodatkowe obciążenie dla pacjentów z zapłodnieniem in vitro. Wiem, jak to jest i próbowałem wielu niesprawdzonych technik. Ale teraz przeprowadzono badania i wszyscy musimy zwracać uwagę, kiedy dane pokazują, że to nie pomaga. Niedawno Urząd ds. Konkurencji i Rynków przyjrzał się, w jaki sposób kliniki reklamują zabiegi zapłodnienia in vitro i opracował zalecenia dotyczące stosowania i reklamy dodatków w Wielkiej Brytanii (https://www.gov.uk/government/news/cma-issues-ivf-guidance-on-consumer-rights). Ich niedawny raport wykazał, że jednostki IVF nie przestrzegają ich zaleceń i że „samofinansujący się pacjenci nie zawsze otrzymują informacje potrzebne do podejmowania świadomych decyzji”. (https://www.gov.uk/government/news/fertility-clinics-compliance-with-consumer-law-findings-published). Jeśli kliniki nie zastosują się do tych zaleceń, CMA może podjąć działania egzekucyjne.
Jak dużym problemem są dodatki?
HFEA przeprowadziła szereg ankiet wśród pacjentów, a ich najnowsze badanie wykazało, że ogólne wykorzystanie dodatków spadło, ale wzrosło wykorzystanie akupunktury i obrazowania poklatkowego. Odkryli, że 65% pacjentek korzystało z dodatku do zapłodnienia in vitro, a najczęściej stosowanymi dodatkami w Wielkiej Brytanii są: akupunktura, obrazowanie poklatkowe, podłoże wzbogacone w hialuronian (powszechnie znane jako „klej zarodkowy”), zadrapanie endometrium i badania immunologiczne (https://www.hfea.gov.uk/about-us/publications/research-and-data/national-patient-survey-2021/).
Jak decydujesz, co jest dla Ciebie najlepsze?
Z pewnością polecam informacje zawarte na stronie internetowej HFEA (https://www.hfea.gov.uk/treatments/treatment-add-ons/). Kliniki często promują własne dane dotyczące wskaźników powodzenia, ale jeśli są one rzetelne i bezstronne, powinny je opublikować. Uzyskaj jak najwięcej porad od różnych lekarzy, ale przekonasz się, że mają różne opinie. Zastanów się bardzo dokładnie nad kosztami, ponieważ dodatki mogą kosztować nawet do 3000 GBP. Podejmij własną decyzję o tym, co uważasz za właściwe dla Ciebie.
Dalsza lektura:
https://www.gov.uk/government/news/cma-issues-ivf-guidance-on-consumer-rights
https://www.gov.uk/government/news/fertility-clinics-compliance-with-consumer-law-findings-published
https://www.hfea.gov.uk/treatments/treatment-add-ons
https://www.hfea.gov.uk/about-us/publications/research-and-data/national-patient-survey-2021/
Publikacje Joyce'a na temat dodatków:
Olivia Iacoponi, Lucy van de Wiel, Jack Wilkinson, Joyce C Harper (2022), Pasja, presja i pragmatyzm: Jak dyrektorzy medyczni kliniki płodności postrzegają dodatki do zapłodnienia in vitro, RBM Online https://www.sciencedirect.com/science/article /pii/S1472648322001316
Stein, J, Harper, JC (2021) Analiza marketingu kliniki leczenia niepłodności dodatków do terapii uzupełniającej, RBM Society https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2405661821000095
Roche, K, Racowsky, C, Harper, JC (2021) Wykorzystanie preimplantacyjnych testów genetycznych w USA JARG https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33904009/
van de Wiel, L, Wilkinson, J, Athanasiou, P, Harper JC (2021) Częstość występowania, promocja i ceny trzech dodatków do zapłodnienia in vitro na stronach internetowych klinik leczenia niepłodności. RBM Online, tom 41, wydanie 5, 801-806 https://www.rbmojournal.com/article/S1472-6483(20)30392-8/fulltext
Theobald R, SenGupta S, Harper JC (2020) Aktualny stan badań genetycznych przed implantacją w Wielkiej Brytanii i USA, Human Reproduction, 35, 986–998, https://doi.org/10.1093/humrep/deaa034
Harper, J, Jackson, E, Sermon, K, Aitken RJ, Harbottle, S, Mocanu, E, Hardarson, T, Mathur, R, Viville, S, Vail, A, Lundin, K (2017) Dodatki w laboratorium IVF : gdzie są dowody na interwencje „dodatkowe”? Rozmnażanie się człowieka, 2(3):485-491. doi: 10.1093/humrep/dex004. https://academic.oup.com/humrep/article/32/3/485/2959525
