Co to jest PGT-A?
Preimplantacyjne badanie genetyczne w kierunku aneuploidii (PGT-A) to badanie przesiewowe zarodków uzyskanych w cyklu IVF pod kątem nieprawidłowości chromosomowych. Ogólnie rzecz biorąc, zarodki zidentyfikowane jako posiadające nieprawidłowości chromosomalne są uważane za nieprawidłowe lub aneuploidalne i nie zaleca się ich transferu. Jeśli nie zostaną wykryte żadne nieprawidłowości, uważa się, że zarodek jest normalny lub euploidalny. W ten sposób wyniki PGT-A służą do podjęcia decyzji, które zarodki należy przenieść, a które nie. PGT-A jest czasami określana starą nazwą „PGS” („S” oznacza badanie przesiewowe).
Nieprawidłowości chromosomalne są najczęstszą przyczyną niepowodzenia zapłodnienia in vitro, a ich częstość występowania dramatycznie wzrasta wraz z wiekiem kobiety, zakładając, że wykorzystuje ona własne komórki jajowe.
PGT-A to kontrowersyjny test, który Urząd ds. Zapłodnienia i Embriologii Człowieka (HFEA), brytyjski organ regulujący płodność, sklasyfikował jako „dodatkowy”. Oznacza to, że nie wierzą, że istnieją wystarczające dowody uzasadniające rutynowe stosowanie tej metody u większości pacjentów podczas zapłodnienia in vitro. Kluczowym słowem jest tutaj „rutyna” – HFEA nie przedstawia obecnie stanowiska co do tego, czy PGT-A może przynieść korzyści niektórym pacjentom – na przykład starszym kobietom (1).
Dlaczego warto rozważyć zastosowanie PGT-A w ramach leczenia?
Zacznijmy od tego, czego PGT-A nie potrafi. Nie może poprawić jakości zarodków, wykryć określonych zmian genetycznych (na przykład tych powodujących choroby genetyczne, takie jak talasemia) ani zwiększyć szans na powodzenie, jeśli wszystkie zarodki i tak zostaną ostatecznie przeniesione (tzw. skumulowana ciąża lub skumulowany współczynnik urodzeń żywych).
Istnieją jednak dowody na to, że jako narzędzie selekcji PGT-A może zmniejszyć ryzyko poronienia, wspierać stosowanie transferu pojedynczych zarodków i skracać czas do zajścia w ciążę (poprzez wcześniejsze przeniesienie „normalnych” zarodków), potencjalnie oszczędzając w ten sposób czas , pieniądze i ból serca.
Jak to działa?
Zarodki rosną w zwykły sposób aż do około 5 lub 6 dnia (stadium blastocysty), kiedy z zarodka pobiera się niewielką liczbę komórek (od 5 do 10) (technika znana jako biopsja zarodka) w celu analizy. W międzyczasie pozostały zarodek poddaje się witryfikacji (zamrażaniu) i przechowuje do późniejszego wykorzystania w cyklu transferu zamrożonych zarodków (FET). Pobrane komórki są wysyłane do laboratorium badawczego, które zazwyczaj wykorzystuje technologię sekwencjonowania DNA w celu określenia średniej liczby chromosomów obecnych w próbce. Choć sama technologia jest bardzo dokładna, należy pamiętać, że pobrane komórki stanowią jedynie przybliżoną część całego zarodka – PGT-A analizuje 5–10 komórek z blastocysty zawierającej około 100 komórek i istnieje szansa, że komórki te analizowane mogą nie być reprezentatywne dla całego zarodka. Najbardziej zaawansowane dostępne obecnie testy PGT-A dają bardzo podobne wyniki, a z mojego doświadczenia wynika, że współpraca kliniki i laboratorium badawczego może mieć większy wpływ na jakość wyników niż niewielkie różnice technologiczne.
Kto może być zalecany do PGT-A?
Najlepsze dowody sugerują, że pacjentki, które najprawdopodobniej odniosą korzyść z PGT-A, to pacjentki w zaawansowanym wieku matki (zwykle określanym jako > 35 lat). Do innych powodów przeprowadzania badań zaliczają się pacjentki ze złymi wynikami w wywiadzie, takimi jak poronienie, ciężka niepłodność z powodu czynnika męskiego i wielokrotne niepowodzenia zapłodnienia in vitro – chociaż dowody w przypadku tych kategorii są mniej solidne niż w przypadku zaawansowanego wieku matki, niektórzy pacjenci mogą odnieść korzyść. Jeśli rozważasz PGT-A lub jeśli Twój lekarz zasugerował PGT-A, ważne jest, abyś wiedział, jakie znaczenie ma dla Ciebie test i jaki jest powód jego przeprowadzenia.
Jakie są zagrożenia?
Nie ma żadnego ryzyka dla Ciebie jako pacjenta bezpośrednio (innego niż ogólnie związane z zapłodnieniem in vitro). Istnieje jednak ryzyko, że w przypadku zgłoszenia niektórych lub wszystkich zarodków jako nieprawidłowych pacjentka może mieć mniej zarodków do przeniesienia lub nie będzie ich wcale. Jeśli te zarodki zostały błędnie zgłoszone jako nieprawidłowe (fałszywie dodatnie), istnieje ryzyko, że odrzucisz potencjalnie normalny zarodek. W ostatnich latach powszechne doniesienia o mozaikowatości (sytuacji, w której próbka wydaje się składać z mieszaniny komórek prawidłowych i nieprawidłowych) mogło prowadzić do wzrostu liczby wyników fałszywie dodatnich. Jednakże dzięki lepszemu zrozumieniu, nowym dowodom klinicznym i wsparciu doradców genetycznych szansa na odrzucenie „normalnych” zarodków dramatycznie spadła do około 2%.
Podobnie jak w przypadku każdej procedury laboratoryjnej, istnieje również niewielkie ryzyko uszkodzenia zarodka podczas biopsji, ale ryzyko to różni się w zależności od umiejętności i doświadczenia embriologa. Istnieje również niewielka szansa, że laboratorium nie dostarczy żadnych wyników w przypadku jednego lub większej liczby zarodków. Dzieje się tak zazwyczaj dlatego, że komórki pobrane z zarodka nie zostały pomyślnie wykryte w próbce dostarczonej do laboratorium genetycznego – częstość występowania tego zjawiska wynosi zazwyczaj 1–3%. Niektóre kliniki wykonują drugą biopsję („ponowną biopsję”) zarodków, które nie dały wyniku, lub mogą udzielić wskazówek, czy rozważyć przeniesienie zarodka bez wyniku.
Kto płaci za PGT-A i jakie są koszty?
PGT-A nie jest obecnie finansowana przez NHS i dodanie tego leczenia do cyklu IVF finansowanego przez NHS może nie być możliwe, nawet jeśli jesteś gotowa za to zapłacić samodzielnie. W Wielkiej Brytanii prywatne kliniki mogą pobierać opłaty za PGT-A na różne sposoby:
a) stałą kwotę za „średnią” liczbę badanych zarodków. Zazwyczaj może to wynosić od 2500 do 4500 funtów za rundę testów; Lub
b) stałą opłatę za biopsję oraz opłatę za zbadany zarodek. Istnieje duże zróżnicowanie modeli cenowych i rzeczywistych cen pobieranych pomiędzy klinikami. Ważne jest, aby ustalić tę cenę z góry, aby uniknąć niepożądanych niespodzianek.
Czy warto więc robić PGT-A?
Zanim odpowiem, chciałbym poinformować, że pracowałem dla producenta technologii PGT-A, laboratorium genetycznego dostarczającego PGT-A oraz klinik oferujących PGT-A. Pracowałam nawet dla brytyjskiego organu regulacyjnego ds. płodności, więc mam wiele różnych punktów widzenia i konflikt interesów. To dobrze; zdrowa dawka sceptycyzmu może pomóc w leczeniu.
Moja krótka odpowiedź brzmi: tak, może być, ale… Zamiast siedzieć na płocie, próbuję powiedzieć, że
(a) Pacjenci muszą otrzymać dokładne, jasne informacje i porady dotyczące indywidualnych zagrożeń związanych z wiekiem, a także korzyści i ograniczeń badań, zanim dokonają wyboru.
(b) Nie powinno istnieć jedno uniwersalne podejście – nie wszystkie potencjalne korzyści są istotne dla każdego pacjenta
(c) Cała procedura musi zostać przeprowadzona prawidłowo, skutecznie i na wysokim poziomie. Jeśli klinika zajmująca się zapłodnieniem in vitro ma ogólnie słabe wyniki, wówczas PGT-A nie poprawi tych wyników. Ważne jest, aby poznać doświadczenia kliniki z testem i dowiedzieć się, czy może ona zapewnić specjalistyczną poradę genetyczną w celu wyjaśnienia skomplikowanych wyników, jeśli będzie to konieczne. Podobnie badania powinny przeprowadzać wyłącznie doświadczone laboratoria posiadające odpowiednią akredytację. Krytycy testu twierdzą, że istnieje niewiele dowodów na jego stosowanie lub nie ma ich wcale. Nie jest to do końca prawdą, ponieważ w rzeczywistości istnieje wiele dowodów i doświadczeń na całym świecie. Problem dotyczy jakości dowodów i tego, które wyniki są brane pod uwagę.
Nowe techniki medyczne są często zatwierdzane dopiero po udanych randomizowanych badaniach klinicznych (RCT). Interesującą dyskusję na temat korzyści i ograniczeń badań klinicznych PGT-A można znaleźć w niedawnym artykule profesora Darrena Griffina (2).
Uważam, że jednym z wyzwań związanych z PGT-A jest to, że często jest on oferowany jako rozwiązanie uniwersalne. Jednak chociaż procedura badania jest taka sama, potencjalne koszty i korzyści będą się znacznie różnić w zależności od indywidualnej sytuacji pacjenta. Na przykład pacjentkom w zaawansowanym wieku matki, które mogą mieć tylko 2–3 zarodki do rozważenia do przeniesienia, często zaleca się wykluczenie PGT-A, ponieważ jest to narzędzie selekcji pozytywnej (do wyboru „normalnych” zarodków). Jeżeli jednak transfer zarodka z nieprawidłowym chromosomem prowadzi do ciąży, która później powoduje poronienie, strata czasu i związana z nią trauma mogą oznaczać, że lepszym rozwiązaniem byłoby poddanie się badaniom i uniknięcie przeniesienia nieprawidłowego zarodka. Ponadto rozmawiałam z wieloma pacjentami, którzy chcą odpowiedzi i potencjalnego „zamknięcia” przyczyny ciągłego niepowodzenia cykli IVF – odpowiedź może dostarczyć PGT-A. I odwrotnie, pacjentkom posiadającym dużą liczbę zarodków czasami mówi się, że w końcu zajdą w ciążę, ponieważ istnieje bardzo duże prawdopodobieństwo, że jeden lub więcej ich zarodków ma prawidłowy chromosom. Jeśli jednak zakończą się niepowodzeniem wielokrotnych transferów pojedynczych zarodków, ponieważ „właściwy” zarodek nie został jeszcze przeniesiony, mogą spędzić dużo czasu, pieniędzy i energii emocjonalnej, zanim zajdą w ciążę. Rzeczywiście, wielu pacjentów rezygnuje z leczenia, mimo że w banku mają jeszcze zamrożone zarodki, bo nie mogą się doczekać kolejnego nieudanego transferu.
Jako trener płodności rozmawiam z wieloma pacjentkami o tym, czy powinny wybrać PGT-A, czy nie. Wolę podawać im fakty, żeby mogli sami podjąć decyzję – tak robią trenerzy. Jednak mówię im też, że nicnierobienie nie jest darmowe. Przeniesienie każdego zarodka bez badań może oznaczać wiele niepowodzeń po 2 tygodniach oczekiwania; dla niektórych będzie to oznaczać poronienie, wraz z niemałymi dodatkowymi kosztami wymaganymi do przechowywania zarodków i serią daremnych transferów zamrożonych i rozmrożonych zarodków. Inną otrzeźwiającą prawdą jest to, że nawet jeśli PGT-A nie zostanie użyta, część zarodków i tak zostanie wyrzucona ze względu na ich morfologię (jak wyglądają pod mikroskopem) – subiektywna ocena. Mam nadzieję, że postęp technologiczny wkrótce doprowadzi do szybszych, dokładniejszych, wystandaryzowanych i zautomatyzowanych testów PGT-A dostarczanych po niższych kosztach dla Ciebie – pacjenta. Społeczność naukowa z pewnością zbliża się do nieinwazyjnego testu PGT-A, który eliminuje potrzebę biopsji zarodka – ale to historia na inny dzień.
Moim celem w tym artykule jest pomoc w dostarczeniu informacji potrzebnych do podjęcia właściwych dla Ciebie decyzji na drodze do podążania Twoją szczególną drogą płodności. Jeśli rozważasz PGT-A, najważniejszą rzeczą jest rozmowa z zespołem zajmującym się zapłodnieniem in vitro, aby zrozumieć ryzyko, korzyści i ograniczenia testu. PGT-A nie jest testem idealnym – żaden test nie jest.
Kiedy myślisz o kosztach, wiesz lepiej ode mnie, że należy wziąć pod uwagę również czynniki fizyczne, emocjonalne i czasowe, a także pieniądze. Sposób ustalania priorytetów tych różnych „kosztów” zależy od Ciebie i Twojej indywidualnej sytuacji. Ostatecznie to Ty, przy wsparciu swojej kliniki, powinieneś zdecydować, czy PGT-A jest warte swojej ceny.
Referencje:
(1) www.hfea.gov.uk/treatments/treatment-addons/pre-implantation-genetic-testing-for-aneuploidy-pgt-a/
(2) Griffin DK (2022) Dlaczego PGT-A najprawdopodobniej poprawia powodzenie IVF. Biomedycyna reprodukcyjna online 45 (4) 233-237.
