Endometrioza – co to jest?
Endometrioza może być przytłaczającą diagnozą. Jest to często bolesny i zmieniający życie stan, w którym tkanka endometrium, która zwykle wyściela macicę, rozwija się poza jamą macicy, w nieprawidłowych miejscach, takich jak jajniki, jajowody i jama brzuszna.1 Tkanka ta reaguje podczas normalnego cyklu menstruacyjnego, ale nie może zostać wydalona z organizmu.
Chociaż niektóre kobiety mogą nie mieć żadnych objawów, wiele z nich cierpi na ból i bezpłodność. ASRM (Amerykańskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu) szacuje się, że nawet 10% wszystkich kobiet cierpi na endometriozę, chociaż ryzyko rozpoznania choroby u Afroamerykanek jest mniejsze niż u kobiet rasy kaukaskiej. ASRM wskazuje również, że czynnikami ryzyka są niski wskaźnik masy ciała (BMI), spożywanie alkoholu i palenie tytoniu.2 Nadal toczy się dyskusja na temat tego, czy endometrioza powoduje niepłodność. Szacuje się, że od 30% do 50% niepłodnych kobiet ma endometriozę.3 Stopień zaawansowania choroby służy do opisania ciężkości przypadku i często jest wykorzystywany przez lekarzy do opracowania planu leczenia lub zabiegu chirurgicznego.
Ocena stopnia zaawansowania endometriozy pomaga lekarzom uwzględnić lokalizację nieprawidłowego rozrostu tkanki, zasięg oraz głębokość i stopień zaawansowania tkanki bliznowatej endometrium i występujących cyst.4 Wyróżnia się cztery stadia endometriozy: etap 1 – minimalny, etap 2 – łagodny, etap 3 – umiarkowany lub etap 4 – ciężki. System punktacji koreluje z sukcesem ciąży i tym, czy operacja może zwiększyć Twoje szanse na naturalne zajście w ciążę.5
Diagnoza endometriozy
Pacjentka ma zazwyczaj inne cele związane z rozpoznaniem endometriozy. Pierwszym celem diagnozy endometriozy może być leczenie bólu. Cel ten zwykle rozpoczyna się od rozmowy z głównym ginekologiem pacjentki. Zwykle pacjent odczuwa taki ból, że pogarsza jakość jego życia i jest zmuszony do rozmowy ze swoim lekarzem. Dostawca ten podejmie próbę zdiagnozowania lub etapu, a następnie będzie mógł stopniowo oferować strategie leczenia w oparciu o ciężkość choroby. Drugim celem wielu kobiet poszukujących diagnozy endometriozy może być sukces w zakresie płodności lub próba zajścia w ciążę. Wiele z tych kobiet zaczyna od swojego głównego lekarza-położnika/ginekologa i otrzymuje etap.
Każdy z tych celów ma bardzo różne ramy czasowe i motywacje leczenia. Czasami przyspieszone budowanie rodziny, a nawet zakończenie budowania rodziny, może być korzystne, ponieważ może prowadzić do możliwości leczenia, które pomogą w leczeniu bólu i leczeniu. Niektóre metody leczenia bólu zmniejszają lub eliminują płodność. Ważne jest, aby pacjentka komunikowała główny cel swojego leczenia, aby lekarz mógł ustalić priorytety jej opieki i zapewnić jej odpowiednie opcje leczenia.
Rozpoznanie endometriozy zwykle następuje, gdy kobieta po raz pierwszy zgłasza się do lekarza, opisując ból w miednicy lub brzuchu. Ból ten może wystąpić w okolicach cyklu miesiączkowego lub seksu. Lekarz może przeprowadzić kompleksowe badanie werbalne, przedmiotowe, badanie MRI i/lub USG, próbując ustalić przyczynę dyskomfortu. U innych kobiet, które już doświadczają niepłodności, lekarz może wykryć torbiel lub endometriozę na jajniku. Jedynym sposobem na postawienie prawdziwej diagnozy jest wykonanie operacji laparoskopowej i wykrycie endometriozy za pomocą aparatu lub próbki tkanki.
Operacja ta jest minimalnie inwazyjna i wykorzystuje małe instrumenty wprowadzane przez nacięcia w okolicy brzucha w celu obejrzenia i ewentualnego usunięcia zrostów. Zwykle jest to zabieg, który pozwala pacjentowi wrócić do domu jeszcze tego samego dnia, bez ryzyka i powikłań. Jeśli podczas operacji nie można postawić diagnozy wzrokowej, konieczna może być także ocena mikroskopowa próbek tkanek.6 7 Jednak u kobiety, u której istnieje prawdopodobieństwo bezobjawowej endometriozy będącej przyczyną niepłodności, faktyczne ustalenie diagnozy może być mniej istotne niż poszukiwanie leczenia niepłodności, ponieważ nie zaproponowano jeszcze żadnego stopnia zaawansowania, który dobrze korelowałby z szansą na poczęcie po leczeniu.8 9
Leczenie endometriozy: niepłodność czy leczenie bólu?
Większość chirurgicznych metod leczenia endometriozy polega na leczeniu bólu i nie ma dowodów na to, że leczenie poprawia płodność. W rzeczywistości, jak omówiono powyżej, wiele metod leczenia hamuje owulację, dlatego kobieta planująca ciążę musi dokładnie rozważyć dostępne opcje. ASRM stwierdza, że przy rozważaniu opcji leczenia należy wziąć pod uwagę wiek kobiety, czas trwania niepłodności, możliwość poddania się IVF-ET (zapłodnienie in vitro-transfer zarodka), wywiad rodzinny i ból miednicy.10 Lekarze mają ograniczone dane z randomizowanych, kontrolowanych badań, a dane obserwacyjne są sprzeczne, dlatego nie ma jasnej ścieżki leczenia.
Przyczyna, dla której endometrioza może powodować niepłodność, jest wciąż przedmiotem dyskusji. Lekarze proponują kilka różnych teorii, ale żadna nie została udowodniona jako przyczyna. Teorie te obejmują zmienioną anatomię miednicy, płyn otrzewnowy, przeciwciała, poziom hormonów wydzielania wewnętrznego lub owulację, implantację lub transport jajowodu.
Jedna z teorii wyjaśniających, dlaczego kobiety chore na endometriozę doświadczają niepłodności, wynika ze zmienionej anatomii miednicy. Ponieważ endometrioza może powodować zrosty, czyli blizny, które powodują sklejanie się narządów, mogą wystąpić problemy po uwolnieniu komórki jajowej z jajnika, a zrosty mogą również zakłócać jajowód przechwytujący komórkę jajową w celu zapłodnienia i transportu do macicy. Jeśli komórka jajowa nie zostanie zapłodniona lub zapłodniony zarodek nie zostanie prawidłowo przetransportowany do macicy, prawidłowa ciąża nie będzie możliwa.
Wykazano także, że u kobiet chorych na endometriozę dochodzi do zwiększenia ilości i zmiany zawartości płynu w otrzewnej. Ten płyn otrzewnowy wytwarzany jest w jamie brzusznej i służy do smarowania narządów. W szczególności zwiększa się ilość i wzrasta stężenie cytokin zapalnych w surowicy kobiet chorych na endometriozę. Cytokiny zapalne to cząsteczki sygnalizacyjne wydzielane przez typy komórek sprzyjające zapaleniu. Zwiększona ilość cytokin zapalnych wskazuje na obecność stanu zapalnego lub wynik endometriozy.11
Inną możliwą przyczyną niepłodności u kobiet, u których zdiagnozowano endometriozę, jest możliwość, że wzmożony stan zapalny i tkanka bliznowata mogły spowodować, że organizm wytworzy odpowiedź immunologiczną w obszarze miednicy i spowodował powstawanie przeciwciał. Tworzenie się przeciwciał może zakłócać receptywność macicy i negatywnie wpływać na implantację zarodka. Przeprowadzono badania, które wykazały wzrost poziomu autoprzeciwciał przeciwko antygenom endometrium (macicy) u niektórych kobiet chorych na endometriozę.12
Do owulacji potrzebny jest odpowiedni poziom hormonów lub hormonów. Owulacja to bardzo zsynchronizowany system, w którym różne obszary mózgu i ciała komunikują się chemicznie, co skutkuje serią zdarzeń, które umieszczają komórkę jajową i plemnik w jajowodzie w celu zapłodnienia i transportu. Sugerowano, choć jeszcze tego nie udowodniono, że endometrioza może powodować problemy z układem owulacyjnym. Problemy z układem owulacyjnym spowodowane endometriozą mogą wynikać z nieprawidłowego poziomu hormonów, który zakłóca wzrost, pękanie lub dojrzewanie pęcherzyków. Istnieją również dowody na to, że endometrioza może również zakłócać działanie hormonu progesteronu, który zapewnia zdrowy wczesny przebieg ciąży 13 14 i może skutkować brakiem zagnieżdżenia, poronieniem lub utratą ciąży.
Leczenie endometriozy i zapłodnienia in vitro
Wiek jest ważnym czynnikiem decydującym o wybranej ścieżce leczenia endometriozy. Po 35. roku życia ryzyko zajścia w ciążę jest bardzo zmniejszone, a ryzyko poronienia zwiększone. Oznacza to, że im starsza jest niepłodna kobieta chora na endometriozę, tym bardziej agresywne powinno być jej leczenie niepłodności. W przypadku kobiet w stadium 1 lub 2, u których nie występują objawy, nie zaleca się wykonywania operacji laparoskopowej jedynie w celu zwiększenia prawdopodobieństwa zajścia w ciążę. U kobiet z endometriozą w stopniu 3 lub 4 zaleca się laparoskopię lub laparotomię lub zapłodnienie in vitro. W przypadku kobiet, u których nie występują objawy i które przeprowadzają zapłodnienie in vitro, nie ma wystarczających dowodów na to, że usunięcie endometrioma poprawi powodzenie IVF przy użyciu ICSI (docytoplazmatycznego wstrzyknięcia plemnika), chyba że jego średnica wynosi > 4 cm.
W przypadku kobiet, które mają endometriozę > 4 cm, operacja może poprawić dostęp do pęcherzyków, poprawić reakcję jajników lub nawet po prostu pomóc w pobraniu tkanki w celu potwierdzenia diagnozy, ale istnieje również ryzyko, że rozległa operacja jajników może zmniejszyć zdolność jajników do reagowania na leki stymulujące IVF 15 16 17 18 19 20. Inne możliwe korzyści chirurgicznego usunięcia endometriozy w jajniku to zapobieganie samoistnemu pęknięciu, wykrycie ukrytego nowotworu złośliwego21, zapobiegając postępowi choroby i możliwości zanieczyszczenia płynu pęcherzykowego endometriozą.
W przypadku kobiety z diagnozą na etapie 3 lub 4, która przeszła już operację, badacze zaobserwowali, że IVF-ET jest lepszą opcją terapeutyczną niż kolejna operacja, ale potrzebne są dodatkowe badania z randomizacją, aby potwierdzić tę obserwację. Wśród świadczeniodawców panuje ogólna zgoda co do tego, że u pacjentek z umiarkowaną do ciężkiej endometriozą (stadium 3 lub 4), jeśli początkowa operacja nie przywróci płodności, skuteczną alternatywą jest zapłodnienie in vitro.
Dla pacjentek z endometriozą możliwe są różne poziomy niepłodności. Według ASRM, gdy kobieta ma mniej niż 35 lat, pierwszą linią terapii może być „poczekaj i zobacz”, superowulacja (SO) lub inseminacja domaciczna (IUI). Czasami wykazano, że SO lub IUI w połączeniu z cytrynianem klomifenu po chirurgicznie skorygowanej endometriozie są skuteczniejsze niż stosunek płciowy w określonym czasie. 22 Jednak w przypadku kobiet powyżej 35. roku życia uzasadnione jest bardziej agresywne leczenie i SO/IUI IVF z ICSI może być rozważone. Jeśli kobieta przeszła operację z powodu endometriozy i nie udało jej się zajść w ciążę, IVF-ET jest skuteczną opcją, która czasami powoduje aż 70% współczynników ciąż po dwóch cyklach. 23
Aby zdecydować, jakie zindywidualizowane opcje leczenia będą najlepsze dla Ciebie i Twojego partnera, zalecamy umówienie się na konsultację z endokrynologiem reprodukcyjnym (RE) lub specjalistą. Specjalista ten sprawdzi historię medyczną Twoją i Twojego partnera, stan płodności i zleci wykonanie badań. Na podstawie zebranych informacji; zazwyczaj podają zalecenia dotyczące dostępnych opcji leczenia. Wiele RE dokonuje również przeglądu wskaźników powodzenia, kosztów i inwazyjności każdej opcji.
Endometrioza i ciąża
Wreszcie, jeśli doszło do zajścia w ciążę, ważne jest, aby pacjentka ujawniła lekarzowi-położnikowi/ginekologowi diagnozę endometriozy. U kobiet chorych na endometriozę częściej występują powikłania ciąży w porównaniu z kobietami bez endometriozy, dlatego lekarz może zdecydować o dokładniejszym monitorowaniu ciąży 24 z celem zdrowej matki i dziecka!
Zasoby:
1 https://www.asrm.org/topics/topics-index/endometriosis/
2 Missmer SA, Hankinson SE, Spiegelman D, Barbieri RL, Marshall LM,
Hunter DJ. Częstość występowania endometriozy potwierdzonej laparoskopowo na podstawie czynników demograficznych, antropometrycznych i stylu życia. Am J. Epidemiol 2004;160:
784-96.
4 https://endometriosisnews.com/endometriosis-stages/
5 https://www.endofound.org/endometriosis-stages
6 Parazzini F. Ablacja zmian lub brak leczenia w minimalnie łagodnej endometriozie u niepłodnych kobiet: badanie z randomizacją. Gruppo Italiano per lo Studio dell'Endometriosi. Hum Reprod 1999;14:1332–4.
7 Amerykańskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu. Zmieniona klasyfikacja endometriozy Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu: 1996. Fertil Steril 1997;67:817–21
8 Schenken RS. Współczesne koncepcje endometriozy. Klasyfikacja i jej konsekwencje dla terapii. J. Reprod Med 1998;43:269–75.
9 Adamson GD, DJ specjalizujący się w makaronach. Wskaźnik płodności endometriozy: nowy, zatwierdzony
system oceny stopnia zaawansowania endometriozy. Fertil Steril 2010;94:1609–15.
10 Endometrioza i niepłodność: opinia komisji
Fertil Steril, wrzesień 2012;98(3):591-8. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.05.031. EPUB 2012, 15 czerwca.
11 Endometrioza i niepłodność: opinia komisji
Fertil Steril, wrzesień 2012;98(3):591-8. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.05.031. EPUB 2012, 15 czerwca.
12 Lebovic DI, Mueller MD, Taylor RN. Immunobiologia endometriozy. Fertil Steril 2001; 75: 1–10
13 Cahill DJ, Wardle PG, Maile LA, Harlow CR, Hull MG. Dysfunkcja jajników w niepłodności związanej z endometriozą i niewyjaśnionej. J Assist Reprod Genet 1997; 14: 554–7.
14 Cunha-Filho JS, Gross JL, Bastos de Souza CA, Lemos NA, Giugliani C, Freitas F i in. Fizjopatologiczne aspekty ubytku ciałka żółtego u niepłodnych pacjentek z łagodną/minimalną endometriozą. J Assist Reprod Genet 2003; 20: 117–21.
15 Thomas EJ, identyfikator Cooke. Skuteczne leczenie bezobjawowej endometriozy: czy przynosi korzyści niepłodnym kobietom? Br Med J 1987;294:1117–9.
16 Hull ME, Moghissi KS, Magyar DF, Hayes MF. Porównanie różnych sposobów leczenia endometriozy u niepłodnych kobiet. Fertil Steril 1987; 47: 40–4.
17 Crosignani PG, Vercellini P, Biffignandi F, Costantini W, Cortesi I, Imparato E. Laparoskopia kontra laparotomia w zachowawczym leczeniu chirurgicznym ciężkiej endometriozy. Fertil Steril 1996; 66: 706–11.
18 Chapron C, Vercellini P, Barakat H, Vieira M, Dubuisson JB. Postępowanie w endometriozie jajnika. Aktualizacja Hum Reprod 2002; 8: 591–7.
19 Donnez J, Nisolle M, Gillet N, Smets M, Bassil S, Casanas-Roux F. Duże endometriomy jajnika. Hum Reprod 1996;11:641–6.
20 Pagidas K, Falcone T, Hemmings R, Miron P. Porównanie reoperacji umiarkowanej (stadium III) i ciężkiej (stopień IV) niepłodności związanej z endometriozą z zapłodnieniem in vitro – transferem zarodka.
21 Pearce CL, Templeman C, Rossing MA, Lee A, Near AM, Webb PM i in.
Związek między endometriozą a ryzykiem podtypów histologicznych raka jajnika: zbiorcza analiza badań kliniczno-kontrolnych. Lancet Oncol 2012;13:285–94
22 Deaton JL, Gibson M, Blackmer KM, Nakajima ST, Badger GJ, Brumsted JR. Randomizowane, kontrolowane badanie cytrynianu klomifenu i inseminacji domacicznej u par z niewyjaśnioną niepłodnością lub endometriozą skorygowaną chirurgicznie. Fertil Steril 1990; 54: 1083–8
23 Endometrioza i niepłodność: opinia komisji
Fertil Steril, wrzesień 2012;98(3):591-8. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.05.031. EPUB 2012, 15 czerwca.
24 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0015028216628406
