Endometriosi: che cos'è?
L'endometriosi può essere una diagnosi schiacciante. È una condizione spesso dolorosa e che altera la vita in cui il tessuto endometriale, che normalmente riveste l'utero, si sviluppa al di fuori della cavità uterina in posizioni anormali come le ovaie, le tube di Falloppio e la cavità addominale.1 Questo tessuto risponde durante il normale ciclo mestruale ma non può essere eliminato dal corpo.
Sebbene alcune donne possano non avere alcun sintomo, molte soffrono di dolore e infertilità. ASRM (American Society for Reproductive Medicine) si stima che fino al 10% di tutte le donne soffra di endometriosi, sebbene le donne afroamericane abbiano meno probabilità di essere diagnosticate rispetto alle donne caucasiche. ASRM indica anche che i fattori di rischio includono un basso indice di massa corporea (BMI), l'uso di alcol e il fumo.2 È ancora in discussione se l'endometriosi causi infertilità, è stato stimato che dal 30% al 50% delle donne infertili soffra di endometriosi.3 La stadiazione della malattia viene utilizzata per descrivere la gravità del caso ed è spesso utilizzata dai medici per sviluppare un trattamento o un piano chirurgico.
La stadiazione dell'endometriosi aiuta i medici a prendere in considerazione la posizione della crescita anormale del tessuto, l'estensione, la profondità e la gravità del tessuto cicatriziale endometriale e delle cisti presenti.4 I quattro stadi dell'endometriosi sono descritti come: Stadio 1-Minimo, Stadio 2-Lieve, Stadio 3-Moderato o Stadio 4-Severo. Il sistema di punteggio è correlato al successo della gravidanza e se l'intervento chirurgico può aiutare le tue possibilità di rimanere incinta in modo naturale.5
Diagnosi di endometriosi
Un paziente di solito ha obiettivi diversi associati al perseguimento di una diagnosi di endometriosi. Il primo obiettivo di una diagnosi di endometriosi può essere la gestione del dolore. Questo obiettivo di solito inizia con una conversazione con il ginecologo primario del paziente. Di solito il paziente ha un tale dolore che interferisce con la sua qualità di vita ed è costretto ad avere una conversazione con il suo fornitore. Questo fornitore tenterà di diagnosticare o mettere in scena e quindi può offrire progressivamente strategie di gestione basate sulla gravità della malattia. Il secondo obiettivo di molte donne che cercano una diagnosi di endometriosi può essere il successo della fertilità o perché stanno cercando di rimanere incinta. Molte di queste donne iniziano con il loro fornitore primario di ostetricia e ginecologia e ricevono uno stadio.
Ciascuno di questi obiettivi ha tempistiche e motivazioni molto diverse per i trattamenti. A volte la costruzione della famiglia accelerata e persino la fine della costruzione della famiglia possono essere vantaggiose perché possono portare a opzioni di trattamento che aiutano con il dolore e la gestione della salute. Alcuni trattamenti per la gestione del dolore riducono o eliminano la fertilità. È importante che un paziente comunichi l'obiettivo principale del suo trattamento in modo che il suo fornitore possa dare la priorità alle sue cure e fornirle opzioni di trattamento appropriate.
La diagnosi di endometriosi si verifica in genere quando una donna si avvicina per la prima volta al medico descrivendo dolore pelvico o addominale. Questo dolore può verificarsi nel periodo intorno al suo ciclo mestruale o al sesso. Il medico può eseguire un esame completo verbale, fisico, RM e/o ecografico cercando di determinare la causa del disagio. Altre donne che stanno già sperimentando l'infertilità possono avere il loro fornitore trovare e cisti o endometrioma sulle loro ovaie. L'unico modo per avere una vera diagnosi è sottoporsi a chirurgia laparoscopica e cercare l'endometriosi utilizzando una fotocamera o un campione di tessuto.
Questo intervento è minimamente invasivo e utilizza piccoli strumenti inseriti attraverso incisioni nella zona addominale per visualizzare ed eventualmente rimuovere le aderenze. Di solito è una procedura che consente al paziente di tornare a casa più tardi quel giorno con pochi rischi o complicazioni. Inoltre, potrebbe essere necessaria una valutazione microscopica dei campioni di tessuto se non è possibile effettuare una diagnosi visiva durante l'intervento chirurgico.6 7 Ma in una donna che ha una possibile endometriosi asintomatica che sta causando la sua infertilità, stabilire una diagnosi potrebbe essere meno importante che cercare un trattamento per la sua infertilità perché non è stato ancora proposto alcun sistema di stadiazione che si correla bene alla possibilità di concepimento dopo il trattamento.8 9
Trattamenti per l'endometriosi: infertilità o gestione del dolore?
Gran parte del trattamento chirurgico per l'endometriosi è per la terapia del dolore e non ci sono prove che il trattamento migliori la fertilità. In effetti, come discusso sopra, molti trattamenti inibiscono l'ovulazione, quindi una donna che persegue una gravidanza deve considerare attentamente le sue opzioni. ASRM afferma che l'età delle donne, la durata dell'infertilità, la capacità di sottoporsi a IVF-ET (fertilizzazione in vitro-trasferimento embrionale), la storia familiare e il dolore pelvico dovrebbero essere presi in considerazione quando si considerano le opzioni di trattamento.10 I medici hanno dati limitati da studi randomizzati controllati e i dati osservativi sono contrastanti, quindi non esiste un percorso di trattamento chiaro.
La ragione per cui l'endometriosi potrebbe causare infertilità è ancora oggetto di dibattito. I medici propongono alcune teorie diverse, ma nessuna ha dimostrato di essere la causa. Queste teorie includono anatomia pelvica alterata, fluido peritoneale, anticorpi, livelli endocrini o ovulazione, impianto o trasporto delle tube di Falloppio.
Una delle teorie sul motivo per cui le donne con endometriosi sperimentano l'infertilità è a causa di un'alterazione dell'anatomia pelvica. Poiché l'endometriosi può causare aderenze o tessuto cicatriziale che fa aderire gli organi, possono verificarsi problemi quando l'uovo viene rilasciato dall'ovaio e le aderenze possono anche interferire con la tuba di Falloppio che cattura l'uovo per la fecondazione e il trasporto all'utero. Se l'ovulo non feconda o se un embrione fecondato non viene trasportato correttamente nell'utero, non può verificarsi una gravidanza normale.
È stato anche dimostrato che c'è un aumento della quantità e del cambiamento del contenuto di liquido peritoneale nelle donne con endometriosi. Questo fluido peritoneale viene prodotto nella cavità addominale e viene utilizzato per lubrificare gli organi. In particolare, l'aumento della quantità e dell'aumento delle concentrazioni di citochine infiammatorie nel siero delle donne con endometriosi. Le citochine infiammatorie sono molecole di segnalazione secrete da tipi di cellule che promuovono l'infiammazione. Una maggiore quantità di citochine infiammatorie indica che l'infiammazione è presente o deriva dall'endometriosi.11
Un'altra possibile causa di infertilità per le donne a cui viene diagnosticata l'endometriosi è la possibilità che l'aumento dell'infiammazione e del tessuto cicatriziale possa aver provocato l'emissione di una risposta immunitaria da parte del corpo nell'area pelvica e la formazione di anticorpi. La formazione di anticorpi può interferire con la ricettività uterina e influenzare negativamente l'impianto dell'embrione. Ci sono stati studi che hanno visto un aumento degli autoanticorpi contro gli antigeni dell'endometrio (uterino) in alcune donne con endometriosi.12
Per l'ovulazione sono necessari livelli endocrini o ormonali adeguati. L'ovulazione è un sistema molto sincronizzato in cui diverse aree del cervello e del corpo comunicano chimicamente per provocare una serie di eventi che mettono l'ovulo e lo sperma nella tuba di Falloppio per la fecondazione e il trasporto. È stato proposto, ma non ancora dimostrato, che l'endometriosi possa causare problemi con quel sistema ovulatorio. I problemi del sistema di ovulazione dovuti all'endometriosi possono derivare da livelli ormonali anormali che interferiscono con la crescita, la rottura o la maturazione del follicolo. Ci sono anche prove che l'endometriosi può anche interferire con l'ormone progesterone che sostiene una gravidanza precoce sana 13 14 e può comportare il mancato impianto, l'aborto spontaneo o l'interruzione della gravidanza.
Endometriosi e trattamento della fecondazione in vitro
L'età è un fattore importante nel decidere quale percorso di trattamento dell'endometriosi seguire. Dopo i 35 anni c'è una probabilità molto ridotta di gravidanza e un aumento del tasso di aborto spontaneo. Ciò significa che più una donna infertile è anziana con endometriosi, più aggressivo dovrebbe essere il suo trattamento per l'infertilità. Per le donne in stadio 1 o 2 che non manifestano sintomi non sono incoraggiate a sottoporsi a chirurgia laparoscopica solo per aumentare la probabilità di gravidanza. Per una donna con endometriosi di stadio 3 o 4 si raccomanda la laparoscopia o laparotomia o la fecondazione in vitro. Per le donne che non sono sintomatiche e che perseguono la fecondazione in vitro non ci sono prove sufficienti che la rimozione dell'endometrioma migliorerà il successo della fecondazione in vitro utilizzando l'ICSI (iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi) a meno che non sia > 4 cm.
Per le donne che hanno un endometrioma > 4 cm la chirurgia può migliorare l'accesso ai follicoli, migliorare la risposta ovarica o anche solo utilizzata per raccogliere il tessuto per confermare la diagnosi, ma esiste anche il rischio che un intervento chirurgico ovarico esteso possa ridurre la capacità dell'ovaio di rispondere ai farmaci di stimolazione della fecondazione in vitro 15 16 17 18 19 20. Altri possibili benefici alla rimozione chirurgica dell'endometriosi nell'ovaio sono la prevenzione della rottura spontanea, l'individuazione di tumori maligni occulti21, prevenendo la progressione della malattia e la possibilità di contaminazione del liquido follicolare con endometriosi.
Per una donna che ha una diagnosi di stadio 3 o 4 e ha già subito un'operazione, i ricercatori hanno osservato che la fecondazione in vitro-ET è un'opzione di trattamento migliore rispetto a un altro intervento chirurgico, ma sono necessari ulteriori studi randomizzati per confermare questa osservazione. Il consenso generale tra i fornitori è che nei pazienti con endometriosi da moderata a grave (stadio 3 o 4) se l'intervento chirurgico iniziale non riesce a ripristinare la fertilità, la fecondazione in vitro è un'alternativa efficace.
Vari livelli di infertilità sono opzioni per il paziente con endometriosi. Secondo ASRM, quando una donna ha meno di 35 anni, un "aspetta e vedrai" o la super-ovulazione (SO) o l'inseminazione intrauterina (IUI) possono essere una prima linea di terapia. SO o IUI in combinazione con clomifene citrato dopo l'endometriosi corretta chirurgicamente hanno talvolta dimostrato di essere più efficaci dei rapporti a tempo. 22 Ma per le donne oltre i 35 anni è giustificato un trattamento più aggressivo e SO/IUI e FIVET con ICSI potrebbe essere considerato. Se una donna ha subito un intervento chirurgico per l'endometriosi e non è riuscita a concepire, la fecondazione in vitro-ET è un'opzione efficace che a volte porta a tassi di gravidanza fino al 70% dopo due cicli. 23
Per decidere quali siano le migliori opzioni di trattamento individualizzate per te e il tuo partner, si consiglia di organizzare una consultazione con un endocrinologo riproduttivo (RE) o uno specialista. Questo specialista esaminerà la tua storia medica e quella del tuo partner, lo stato di fertilità e i test dell'ordine. Sulla base delle informazioni che raccolgono; in genere forniranno consigli su quali sono le opzioni di trattamento. Molti RE esaminano anche i tassi di successo, i costi e l'invasività di ciascuna opzione.
Endometriosi e gravidanza
Infine, se si ottiene una gravidanza, è importante che la paziente comunichi la diagnosi di endometriosi al proprio medico di ostetricia/ginecologia. Le donne con endometriosi hanno maggiori complicanze della gravidanza rispetto alle donne senza endometriosi e il tuo fornitore può scegliere di monitorare la gravidanza più da vicino 24 con l'obiettivo di una madre e un bambino sani!
Risorse:
1 https://www.asrm.org/topics/topics-index/endometriosis/
2 Missmer SA, Hankinson SE, Spiegelman D, Barbieri RL, Marshall LM,
Cacciatore DJ. Incidenza dell'endometriosi confermata laparoscopicamente da fattori demografici, antropometrici e di stile di vita. Am J Epidemiol 2004;160:
784-96.
4 https://endometriosisnews.com/endometriosis-stages/
5 https://www.endofound.org/endometriosis-stages
6 Parazzini F. Ablazione delle lesioni o nessun trattamento nell'endometriosi minimo-lieve nelle donne infertili: uno studio randomizzato. Gruppo Italiano per lo Studio dell'Endometriosi. Hum Reprod 1999;14:1332-4.
7 Società americana per la medicina riproduttiva. Classificazione dell'endometriosi riveduta dall'American Society for Reproductive Medicine: 1996. Fertil Steril 1997;67:817–21
8 Schenken RS. Concetti moderni di endometriosi. Classificazione e sue conseguenze per la terapia. J Reprod Med 1998;43:269–75.
9 Adamson GD, Pasta DJ. Indice di fertilità dell'endometriosi: il nuovo, convalidato
sistema di stadiazione dell'endometriosi. Fertil Steril 2010;94:1609–15.
10 Endometriosi e infertilità: un parere del comitato
Fertil Steril, settembre 2012;98(3):591-8. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.05.031. Epub 2012 15 giugno.
11 Endometriosi e infertilità: un parere del comitato
Fertil Steril, settembre 2012;98(3):591-8. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.05.031. Epub 2012 15 giugno.
12 Lebovic DI, Mueller MD, Taylor RN. Immunobiologia dell'endometriosi. Fertil Steril 2001;75:1–10
13 Cahill DJ, Wardle PG, Maile LA, Harlow CR, Hull MG. Disfunzione ovarica nell'infertilità associata all'endometriosi e inspiegabile. J Assist Reprod Genet 1997;14:554-7.
14 Cunha-Filho JS, Gross JL, Bastos de Souza CA, Lemos NA, Giugliani C, Freitas F, et al. Aspetti fisiopatologici del difetto del corpo luteo in pazienti infertili con endometriosi lieve/minima. J Assist Reprod Genet 2003;20: 117-21.
15 Thomas EJ, ID Cooke. Trattamento efficace dell'endometriosi asintomatica: giova alle donne infertili? Br Med J 1987;294:1117-9.
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17 Crosignani PG, Vercellini P, Biffignandi F, Costantini W, Cortesi I, Imparato E. Laparoscopia versus laparotomia nel trattamento chirurgico conservativo dell'endometriosi grave. Fertil Steril 1996;66:706-11.
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20 Pagidas K, Falcone T, Hemmings R, Miron P. Confronto di reintervento per infertilità correlata all'endometriosi moderata (stadio III) e grave (stadio IV) con trasferimento di embrioni di fecondazione in vitro.
21 Pearce CL, Templeman C, Rossing MA, Lee A, Near AM, Webb PM, et al.
Associazione tra endometriosi e rischio di sottotipi istologici di cancro ovarico: un'analisi combinata di studi caso-controllo. Lancet Oncol 2012;13:285–94
22 Deaton JL, Gibson M, Blackmer KM, Nakajima ST, Badger GJ, Brumsted JR. Uno studio randomizzato e controllato su clomifene citrato e inseminazione intrauterina in coppie con infertilità inspiegabile o endometriosi corretta chirurgicamente. Fertil Steril 1990;54:1083-8
23 Endometriosi e infertilità: un parere del comitato
Fertil Steril, settembre 2012;98(3):591-8. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.05.031. Epub 2012 15 giugno.
24 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0015028216628406
