Per chiunque intraprenda un viaggio di fecondazione in vitro, è probabile che ci siano molti ostacoli lungo il percorso. Uno dei primi è prendere la decisione di iniziare il trattamento per la fertilità e poi decidere quale trattamento fare. Non esiste una risposta giusta a queste domande. I medici a volte vengono criticati per aver spinto le persone alla fecondazione in vitro troppo presto, e altri criticati per aver impiegato troppo tempo. Il modo in cui una coppia progredisce nel suo viaggio verso la fertilità è molto individuale per loro.
Quando inizi la fecondazione in vitro, è probabile che pagherai per il tuo trattamento. La fecondazione in vitro è un'industria multimiliardaria, con la maggior parte dei trattamenti finanziati privatamente dai pazienti. Ho passato 7 anni di trattamento per la fertilità e ho perso il conto del numero di cicli di inseminazione intrauterina, fecondazione in vitro e trasferimento di embrioni congelati che ho fatto. Ho avuto la fortuna di collaborare con le cliniche di fecondazione in vitro che mi hanno curato gratuitamente, perché non potevo permettermi di pagare, non c'erano finanziamenti del SSN nella mia zona e non avrei potuto avere la mia famiglia. Sono molto consapevole del fatto che la fecondazione in vitro è estremamente costosa, spesso causando debiti, ipoteche di case, prestiti di denaro e altro ancora. Ho sempre voluto essere sicuro di offrire ai pazienti trattamenti convenienti e basati sull'evidenza, che offrissero loro le migliori possibilità di rimanere incinta. Ma nelle odierne cliniche per la fecondazione in vitro, è probabile che ti verrà offerto un componente aggiuntivo per la fecondazione in vitro, che può aggiungere migliaia al tuo ciclo di trattamento.
Cosa sono i componenti aggiuntivi IVF?
Un add-on per fecondazione in vitro è qualsiasi trattamento aggiuntivo che non è essenziale per un ciclo di fecondazione in vitro/ICSI e che spesso si sostiene migliori l'LBR (tasso di nati vivi). C'è un elenco molto lungo di potenziali componenti aggiuntivi che potrebbero esserti offerti e voglio spiegarti cosa devi considerare.
Se un trattamento di fecondazione in vitro pretenderà di migliorare il tasso di natalità dal vivo (LBR), dovremmo fornire ai pazienti la prova che è davvero così. Esistono molti modi in cui gli scienziati possono testare i componenti aggiuntivi per la fecondazione in vitro, ma lo studio gold standard è uno studio controllato randomizzato (RCT). Con un RCT abbiamo un gruppo di controllo che non ha il trattamento e un gruppo di trattamento che ha il trattamento. I pazienti dovrebbero essere assegnati in modo casuale in uno dei due gruppi e alla fine dello studio, confrontiamo il LBR di entrambi i gruppi per determinare se il trattamento ha migliorato la possibilità di un parto vivo. Sembra semplice, ma fare tali studi richiede molto tempo e denaro, ma non credo sia una scusa per non farli, soprattutto perché i componenti aggiuntivi sono ormai un luogo comune e vengono offerti di routine senza la prova che migliorano i nati vivi .
Sfortunatamente, alcuni studi randomizzati controllati non sono studi di buona qualità in quanto sono mal progettati. Ad esempio, a volte l'LBR nel gruppo di controllo è molto più basso di quanto dovrebbe essere, il che influenzerà i risultati, poiché il gruppo di trattamento verrà confrontato con il gruppo di controllo in modo da migliorare l'aspetto del gruppo di trattamento. A volte gli studi riguardano un numero molto ridotto di partecipanti, il che causerà pregiudizi. Ma uno dei problemi principali è come vengono presentati i dati LBR. Questi dati dovrebbero essere presentati come LBR per procedura di raccolta degli ovuli in modo che sia molto chiaro quali sono le possibilità di rimanere incinta per raccolta di ovociti. E a questo dovrebbero aggiungersi le nascite da cicli di trasferimento di embrioni congelati che ci danno il tasso cumulativo di nati vivi. Tuttavia, sono stati adottati tutti i tipi di modi per presentare i dati degli RCT. Ad esempio, a volte i dati vengono presentati per procedura di trasferimento di embrioni. Ci sono alcuni trattamenti in cui la clinica effettua più raccolte di ovuli e raggruppa gli embrioni prima di decidere quale trasferire. Ciò darà un LBR elevato per trasferimento, ma se guardassimo indietro per raccolta di uova darebbe un tasso molto basso poiché ci sarebbero diverse raccolte di uova senza trasferimenti. Questo è finanziariamente ed emotivamente molto faticoso per una coppia. Come puoi vedere, può diventare molto complicato e difficile per i non scienziati comprendere i dati.
Sistema semaforico HFEA
L'Autorità per la fecondazione umana e l'embriologia (HFEA) desidera aiutare i pazienti a navigare tra i componenti aggiuntivi della fecondazione in vitro. È stato un piacere far parte del comitato HFEA che ha sviluppato un sistema a semaforo che classifica i componenti aggiuntivi come rosso, giallo o verde. Il comitato ha esaminato diversi componenti aggiuntivi chiave e ha esaminato tutti gli studi che sono stati condotti, in particolare gli RCT e ha valutato i componenti aggiuntivi. Una valutazione rossa significa che non ci sono prove che dimostrino che l'add-on migliorerà LBR, ambra significa che ci sono prove contrastanti e verde significa che ci sono prove solide che dimostrano che migliorerà LBR. La valutazione può cambiare man mano che vengono riportati nuovi studi. Attualmente, l'HFEA elenca 12 componenti aggiuntivi sul proprio sito web (https://www.hfea.gov.uk/treatments/treatment-add-ons/): classificati in rosso sono: schiusa assistita, matrice di ricettività endometriale, test e trattamenti immunologici per la fertilità, iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi morfologici (IMSI), iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi fisiologici (PICSI), coltura intrauterina e test genetico preimpianto per aneuploidia (PGT-A). L'ambra classificata è l'attivazione artificiale dell'uovo, il congelamento elettivo di tutti i cicli, il graffio dell'endometrio, i mezzi arricchiti di ialuronato (Embryo-Glue) e l'imaging time lapse. Al momento non ci sono componenti aggiuntivi verdi.
Le valutazioni del semaforo si applicano solo quando le procedure vengono utilizzate come add-on per cercare di migliorare LBR. A volte possono essere utilizzati per altri motivi. Ad esempio, l'imaging time lapse è un fantastico incubatore che produce un video dello sviluppo dell'embrione e gli embriologi possono guardare queste immagini per determinare quale embrione trasferire. Ma il time lapse è classificato come componente aggiuntivo se la clinica afferma che il suo utilizzo migliorerà LBR. I dati degli RCT che utilizzano il time lapse non hanno mostrato prove conclusive per un miglioramento del LBR. Quindi, anche se è un ottimo incubatore, ai pazienti non dovrebbe essere detto che pagare un extra per il time lapse migliorerà il loro LBR. Anche il congelamento di tutti gli embrioni in un ciclo piuttosto che rimettere a posto embrioni freschi è una procedura che ha un valore in determinate circostanze, oltre ad essere un complemento della fecondazione in vitro. C'è una grave condizione che può verificarsi chiamata sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS) che può far ammalare gravemente la donna se gli embrioni vengono trasferiti nel ciclo fresco. In caso di OHSS, è altamente consigliabile congelare tutti gli embrioni per prevenire l'OHSS. Questo è certamente un uso importante di freeze all e non utilizza freeze all come componente aggiuntivo in quanto non viene utilizzato per migliorare LBR.
ESHRE – Raccomandazioni di buone pratiche per i componenti aggiuntivi
Ho fatto parte del team della Società europea per la riproduzione umana e l'embriologia (ESHRE) che ha scritto un documento intitolato "Raccomandazioni di buona pratica per i componenti aggiuntivi nella medicina riproduttiva" che sarà presto consultabile sul sito web dell'ESHRE (www.eshre.eu). Abbiamo incluso raccomandazioni per molti più componenti aggiuntivi rispetto all'HFEA, quasi 30. Abbiamo separato i componenti aggiuntivi in tre categorie: componenti aggiuntivi nei test diagnostici/diagnostici, test e interventi di laboratorio e componenti aggiuntivi nella gestione clinica. Un'importante aggiunta che abbiamo incluso è l'uso dell'iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi (ICSI) per l'infertilità da fattore non maschile. L'ICSI è un trattamento per l'infertilità maschile in cui un singolo spermatozoo viene iniettato nell'uovo, ma viene spesso utilizzato quando non c'è infertilità maschile poiché alcuni pensano che migliorerà il LBR. Tutti gli studi fino ad oggi hanno dimostrato che l'ICSI per l'infertilità da fattore non maschile non migliora il LBR.
Ricerca sui componenti aggiuntivi
Ho studiato add-on per molti anni. Dal 1992 lavoro sui test genetici preimpianto (PGT) per le malattie ereditarie presso l'University College di Londra. Ma i campanelli d'allarme hanno iniziato a suonare per me a metà degli anni '1990, quando due gruppi negli Stati Uniti hanno suggerito che avremmo potuto utilizzare le tecniche PGT per identificare embrioni cromosomicamente normali con l'obiettivo di aumentare il LBR. Questo era originariamente chiamato screening genetico preimpianto - PGS, ma ora chiamato PGT -A per aneuploidia. Gli studi iniziali erano di scarsa qualità ed erano molto lontani dal dimostrare che la tecnica funzionava. Passano quasi 30 anni e mi rattrista enormemente vedere che con il gran numero di studi che sono stati fatti ora, nessun dato ha dimostrato che PGT-A migliora il LBR IVF. L'HFEA ha valutato PGT-A rosso.
Ho pubblicato due studi che esaminano il numero di cicli PGT effettuati nel Regno Unito e negli Stati Uniti. Abbiamo dimostrato che nel Regno Unito, la PGT rappresentava solo il 2% circa dei cicli di fecondazione in vitro, ma negli Stati Uniti i dati per il 2017 hanno mostrato che la PGT rappresentava il 32% dei cicli negli Stati Uniti e tre cliniche hanno utilizzato la PGT per ogni singolo ciclo di fecondazione in vitro.
In che modo le cliniche per la fertilità commercializzano i componenti aggiuntivi per fecondazione in vitro?
Ho anche esaminato il modo in cui le cliniche di fecondazione in vitro commercializzano componenti aggiuntivi per fecondazione in vitro e cosa pensano i direttori medici dei componenti aggiuntivi. I miei studi hanno dimostrato che i pazienti richiedono spesso componenti aggiuntivi per la fecondazione in vitro poiché il modo in cui sono stati commercializzati online è molto positivo. Di conseguenza, questo può portare i pazienti a sentire che stanno attivamente facendo qualcosa per cercare di migliorare le loro possibilità pagando il costo di un componente aggiuntivo della fecondazione in vitro, anche quando non ci sono prove che migliorerà le loro possibilità di parto vivo. Penso che questo sia così ingiusto e che comporti un enorme onere aggiuntivo per i pazienti con fecondazione in vitro. So com'è e ho provato molte tecniche non provate quando stavo provando. Ma ora gli studi sono stati fatti e dobbiamo tutti prendere atto quando i dati mostrano che non aiuta. Recentemente l'Autorità per la concorrenza e i mercati ha esaminato il modo in cui le cliniche pubblicizzano i trattamenti di fecondazione in vitro e ha prodotto raccomandazioni sull'uso e la pubblicità dei componenti aggiuntivi nel Regno Unito (https://www.gov.uk/government/news/cma-issues-ivf-guidance-on-consumer-rights). Il loro recente rapporto ha dimostrato che le unità di fecondazione in vitro non rispettano le loro raccomandazioni e che "i pazienti autofinanziati non ottengono sempre le informazioni di cui hanno bisogno per prendere decisioni informate". (https://www.gov.uk/government/news/fertility-clinics-compliance-with-consumer-law-findings-published). Se le cliniche non si conformano, la CMA potrebbe intraprendere azioni di contrasto.
Quanto di un problema sono i componenti aggiuntivi?
L'HFEA ha condotto una serie di sondaggi sui pazienti e il loro ultimo sondaggio ha rilevato che l'uso complessivo di componenti aggiuntivi è diminuito, ma l'uso dell'agopuntura e dell'imaging time-lapse è aumentato. Hanno scoperto che il 65% dei pazienti aveva usato un add-on IVF e gli add-on più comunemente usati nel Regno Unito sono: agopuntura, imaging time-lapse, mezzo arricchito di ialuronato (comunemente noto come "colla embrionale"), graffio endometriale e test immunologici (https://www.hfea.gov.uk/about-us/publications/research-and-data/national-patient-survey-2021/).
Come decidi cosa è meglio per te?
Consiglierei sicuramente le informazioni sul sito Web HFEA (https://www.hfea.gov.uk/treatments/treatment-add-ons/). Le cliniche spesso promuovono le loro cifre interne per le percentuali di successo, ma se queste sono solide e imparziali, dovrebbero pubblicare i loro dati. Ottieni quanti più consigli possibili da diversi medici, ma scoprirai che hanno opinioni diverse. Pensa molto attentamente al costo, poiché i componenti aggiuntivi possono costare fino a £ 3000 in più. Prendi la tua decisione su ciò che ritieni sia giusto per te.
Ulteriori letture:
https://www.gov.uk/government/news/cma-issues-ivf-guidance-on-consumer-rights
https://www.gov.uk/government/news/fertility-clinics-compliance-with-consumer-law-findings-published
https://www.hfea.gov.uk/treatments/treatment-add-ons
https://www.hfea.gov.uk/about-us/publications/research-and-data/national-patient-survey-2021/
Pubblicazioni di Joyce sui componenti aggiuntivi:
Olivia Iacoponi, Lucy van de Wiel, Jack Wilkinson, Joyce C Harper (2022), Passion, Pressure and Pragmatism: How Fertility Clinic Medical Director View Add-ons IVF, RBM Online https://www.sciencedirect.com/science/article /pii/S1472648322001316
Stein, J, Harper, JC (2021) Analisi del marketing clinico per la fertilità di componenti aggiuntivi per terapie complementari, RBM Society https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2405661821000095
Roche, K, Racowsky, C, Harper, JC (2021) Utilizzo dei test genetici preimpianto negli Stati Uniti JARG https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33904009/
van de Wiel, L, Wilkinson, J, Athanasiou, P, Harper JC (2021) La prevalenza, la promozione e il prezzo di tre componenti aggiuntivi IVF sui siti Web delle cliniche per la fertilità. RBM Online, Volume 41, numero 5, 801-806 https://www.rbmojournal.com/article/S1472-6483(20)30392-8/fulltext
Theobald R, SenGupta S, Harper JC (2020) Lo stato attuale dei test genetici preimpianto nel Regno Unito e negli Stati Uniti, Riproduzione umana, 35, 986–998, https://doi.org/10.1093/humrep/deaa034
Harper, J, Jackson, E, Sermon, K, Aitken RJ, Harbottle, S, Mocanu, E, Hardarson, T, Mathur, R, Viville, S, Vail, A, Lundin, K (2017) Aggiunte nel laboratorio IVF : dov'è l'evidenza degli interventi "aggiuntivi"? Riproduzione umana, 2(3):485-491. doi: 10.1093/humrep/dex004. https://academic.oup.com/humrep/article/32/3/485/2959525
