Cos'è il PGT-A?
Il test genetico preimpianto per l'aneuploidia (PGT-A) è un test per lo screening degli embrioni, che sono stati realizzati in un ciclo di fecondazione in vitro, per anomalie cromosomiche. In generale, gli embrioni identificati come aventi anomalie cromosomiche sono considerati anormali o aneuploidi e non sono raccomandati per il trasferimento. Se non viene rilevata alcuna anomalia, si presume che l'embrione sia normale o euploide. In questo modo, i risultati del PGT-A vengono utilizzati per decidere quali embrioni debbano o meno essere trasferiti. PGT-A è talvolta indicato con il suo vecchio nome, "PGS" ("S" per lo screening).
Le anomalie cromosomiche sono la causa più comune di fallimento della fecondazione in vitro e la loro incidenza aumenta notevolmente con l'età delle donne, supponendo che le donne utilizzino i propri ovociti.
PGT-A è un test controverso, che la Human Fertilization and Embryology Authority (HFEA), il regolatore della fertilità del Regno Unito, ha classificato come un "componente aggiuntivo". Ciò significa che non credono che ci siano ancora prove sufficienti per giustificarne l'uso di routine per la maggior parte dei pazienti in fecondazione in vitro. La parola chiave qui è "routine" - l'HFEA attualmente non fornisce una posizione sul fatto che PGT-A possa beneficiare alcuni pazienti - per esempio, donne anziane (1).
Perché potresti prendere in considerazione l'utilizzo di PGT-A come parte del tuo trattamento?
Cominciamo con ciò che PGT-A non può fare. Non può migliorare la qualità degli embrioni, rilevare cambiamenti genetici specifici (ad esempio quelli che causano malattie genetiche come la talassemia) o aumentare le possibilità di successo se alla fine tutti i tuoi embrioni verranno comunque trasferiti (la cosiddetta gravidanza cumulativa o tasso cumulativo di nati vivi).
Tuttavia, ci sono prove che come strumento di selezione, PGT-A può ridurre le possibilità di aborto spontaneo, supportare l'uso del trasferimento di un singolo embrione e ridurre il tempo alla gravidanza (trasferendo gli embrioni "normali" prima), quindi potenzialmente risparmiando tempo , denaro e mal di cuore.
Come funziona?
I tuoi embrioni vengono cresciuti nel solito modo fino al giorno 5 o 6 (lo stadio di blastocisti) quando un piccolo numero di cellule (tra 5 e 10) viene rimosso dall'embrione (una tecnica nota come biopsia embrionale) per l'analisi. Nel frattempo l'embrione rimanente viene vetrificato (congelato) e conservato per un uso successivo in un ciclo di trasferimento di embrioni congelati (FET). Le cellule sottoposte a biopsia vengono inviate a un laboratorio di analisi che generalmente utilizza la tecnologia di sequenziamento del DNA per identificare il numero medio di cromosomi presenti nel campione. Sebbene la tecnologia stessa sia molto accurata, è importante capire che le cellule sottoposte a biopsia sono solo un'approssimazione dell'intero embrione: PGT-A analizza 5-10 cellule da una blastocisti contenente circa 100 cellule, e c'è la possibilità che le cellule analizzati potrebbero non essere rappresentativi dell'intero embrione. I test PGT-A più avanzati oggi disponibili forniscono risultati molto simili e, nella mia esperienza, il modo in cui la clinica e il laboratorio di analisi lavorano insieme può avere un impatto maggiore sulla qualità dei risultati rispetto a piccole differenze nella tecnologia.
Chi potrebbe essere raccomandato per PGT-A?
L'evidenza migliore suggerisce che i pazienti con maggiori probabilità di trarre beneficio dal PGT-A sono quelli di età materna avanzata (di solito definita come >35 anni). Altri motivi per i test includono pazienti con una storia di esiti negativi come aborto spontaneo, grave infertilità da fattore maschile e ripetuti fallimenti della fecondazione in vitro: sebbene le prove siano meno solide per queste categorie che per l'età materna avanzata, alcuni pazienti potrebbero trarne beneficio. Se stai prendendo in considerazione la PGT-A, o se il tuo medico ti ha suggerito la PGT-A, è importante che tu comprenda in che modo il test è rilevante per te e il motivo per eseguirlo.
Quali sono i rischi?
Non ci sono rischi per te direttamente come paziente (diversi da quelli presenti per la fecondazione in vitro in generale). Tuttavia, esiste il rischio che tu possa avere meno o nessun embrione disponibile per il trasferimento se alcuni o tutti gli embrioni vengono segnalati come anormali. Se questi embrioni sono stati segnalati erroneamente come anormali (falsi positivi), esiste la possibilità che tu scarti un embrione potenzialmente normale. Negli ultimi anni, la diffusa segnalazione di mosaicismo (una situazione in cui il campione sembra consistere in una miscela di cellule normali e anormali) potrebbe aver portato a un aumento dei falsi positivi. Tuttavia, con una migliore comprensione, nuove prove cliniche e il supporto dei consulenti genetici, la possibilità di scartare embrioni "normali" si è drasticamente ridotta a circa il 2%.
Come con qualsiasi procedura di laboratorio, c'è anche una piccola possibilità che il tuo embrione possa essere danneggiato durante la biopsia, ma questo rischio varia a seconda dell'abilità e dell'esperienza dell'embriologo. C'è anche una piccola possibilità che il laboratorio non fornisca risultati per uno o più dei tuoi embrioni. Questo di solito è dovuto al fatto che le cellule prelevate dall'embrione non sono state rilevate con successo nel campione fornito al laboratorio di genetica - l'incidenza di questo è generalmente compresa tra l'1 e il 3%. Alcune cliniche eseguono una seconda biopsia (una "ribiopsia") su embrioni senza risultato, oppure possono fornire indicazioni sull'opportunità di considerare il trasferimento di un embrione senza risultato.
Chi paga il PGT-A e quali sono i costi?
PGT-A non è attualmente finanziato dal NHS e potrebbe non essere possibile aggiungere questo trattamento al tuo ciclo di fecondazione in vitro finanziato dal NHS, anche se sei disposto a pagarlo tu stesso. Nel Regno Unito, le cliniche private possono addebitare il PGT-A in diversi modi:
a) un importo fisso per un numero «medio» di embrioni testati. In genere, questo può essere compreso tra £ 2500 e £ 4500 per round di test; o
(b) una tariffa fissa per la biopsia più una tariffa per embrione testato. Esiste un'ampia variazione nei modelli di prezzo e nei prezzi effettivi praticati tra le cliniche. È importante stabilire questo prezzo in anticipo per evitare spiacevoli sorprese.
Quindi, vale la pena fare PGT-A?
Prima di rispondere, dovrei dirvi che ho lavorato per un produttore di tecnologia PGT-A, un laboratorio di genetica che fornisce PGT-A e cliniche che offrono PGT-A. Ho anche lavorato per il regolatore della fertilità del Regno Unito, quindi ho una gamma di prospettive diverse e un conflitto di interessi. Va bene; una sana dose di scetticismo può aiutare quando si tratta del trattamento.
La mia risposta breve è sì, può essere, ma... Piuttosto che sedermi sul recinto, quello che sto cercando di dire è che
(a) I pazienti hanno bisogno di ricevere informazioni e consigli precisi e chiari sui loro rischi individuali specifici per età, nonché sui vantaggi e sui limiti del test prima di fare una scelta.
(b) Non dovrebbe esistere un approccio unico per tutti: non tutti i potenziali benefici sono rilevanti per ogni paziente
(c) L'intera procedura deve essere eseguita correttamente, in modo efficiente e secondo uno standard elevato. Se una clinica di fecondazione in vitro ha generalmente scarsi risultati, il PGT-A non migliorerà tali risultati. È importante comprendere l'esperienza della clinica con il test e se può fornire una consulenza genetica esperta per spiegare eventuali risultati complessi, qualora fosse necessario. Allo stesso modo, solo laboratori esperti con accreditamento appropriato dovrebbero fornire il test. I critici del test affermano che ci sono poche o nessuna prova sul suo utilizzo. Questo non è del tutto vero in quanto vi sono, infatti, molte prove ed esperienze a livello globale. Il problema riguarda la qualità delle prove e quali risultati vengono presi in considerazione.
Le nuove tecniche mediche sono spesso approvate solo a seguito di studi clinici randomizzati (RCT) di successo. Per un'interessante discussione sui vantaggi e sui limiti degli studi clinici per PGT-A, vedere il recente articolo del professor Darren Griffin (2).
Credo che una delle sfide con PGT-A sia che spesso viene offerta come soluzione per tutti gli usi. Ma mentre la procedura del test è la stessa, i potenziali costi e benefici varieranno ampiamente a seconda delle circostanze individuali dei pazienti. Ad esempio, alle pazienti in età materna avanzata che possono avere solo 2 o 3 embrioni disponibili da prendere in considerazione per il trasferimento viene spesso consigliato di escludere la PGT-A in quanto è uno strumento di selezione positiva (per la scelta degli embrioni "normali"). Tuttavia, se un embrione cromosomicamente anomalo viene trasferito portando a una gravidanza che successivamente fallisce, il tempo perso e il trauma associato potrebbero significare che sarebbe stato meglio sottoporsi a test ed evitare il trasferimento dell'embrione anomalo. Inoltre, ho parlato con molti pazienti che vogliono una risposta e potenzialmente una "chiusura" sul motivo per cui i loro cicli di fecondazione in vitro falliscono ancora e ancora: PGT-A può fornire la risposta. Al contrario, alle pazienti che hanno un gran numero di embrioni a volte viene detto che alla fine rimarranno incinte poiché c'è un'alta probabilità che uno o più dei loro embrioni siano cromosomicamente normali. Tuttavia, se finiscono per avere più trasferimenti di embrioni singoli senza successo perché l'embrione "giusto" non è stato ancora trasferito, possono spendere molto tempo, denaro ed energia emotiva fino a quando non ottengono una gravidanza. Molti pazienti, infatti, rinunciano alle cure pur avendo ancora embrioni congelati rimasti in banca perché non possono affrontare l'ennesimo trasferimento fallito.
Nel mio ruolo di coach per la fertilità, parlo con molti pazienti dell'opportunità o meno di scegliere PGT-A. Preferisco fornire loro i fatti in modo che possano decidere da soli – questo è ciò che fanno gli allenatori. Tuttavia, dico loro anche che non fare nulla non è gratis. Il trasferimento di ogni singolo embrione senza test potrebbe significare più fallimenti dopo l'attesa di 2 settimane; per alcuni, ciò comporterà un aborto spontaneo, insieme ai non trascurabili costi aggiuntivi richiesti per la conservazione degli embrioni e una serie di inutili trasferimenti di embrioni congelati-scongelati. Un'altra verità che fa riflettere è che, anche se il PGT-A non viene utilizzato, alcuni embrioni verranno comunque scartati in base alla loro morfologia (come appaiono al microscopio) - una valutazione soggettiva. Spero che i progressi tecnologici portino presto a test PGT-A più rapidi, più accurati, standardizzati e automatizzati forniti a un costo inferiore per te, il paziente. La comunità scientifica si sta sicuramente avvicinando a un test PGT-A non invasivo che elimini la necessità della biopsia embrionale, ma questa è storia per un altro giorno.
Il mio scopo in questo articolo è quello di aiutare a fornire le informazioni necessarie per prendere le decisioni giuste per te per andare avanti lungo la tua particolare strada della fertilità. Se stai prendendo in considerazione il PGT-A, la cosa più importante è parlare con il tuo team di fecondazione in vitro per comprendere i rischi, i benefici e i limiti del test. PGT-A non è un test perfetto, nessun test lo è.
Quando pensi al costo, sai meglio di me che ci sono anche fattori fisici, emotivi e di tempo da considerare, oltre al denaro. Il modo in cui dai la priorità a questi diversi "costi" è molto personale per te e per le tue circostanze individuali. Alla fine, sei tu, con il supporto della tua clinica, che dovresti decidere se PGT-A vale il costo.
Riferimenti:
(1) www.hfea.gov.uk/treatments/treatment-addons/pre-implantation-genetic-testing-for-aneuploidy-pgt-a/
(2) Griffin DK (2022) Perché PGT-A, molto probabilmente, migliora il successo della fecondazione in vitro. Biomedicina riproduttiva online 45 (4) 233-237.
