Ci sono oltre 75,000 cicli di trattamenti per la fertilità ogni anno nel Regno Unito e tutti coloro che intraprendono un trattamento lo fanno nella speranza di avere un giorno un bambino sano.
Per realizzare quel sogno, ci sono molte decisioni che devono essere prese e non tutte sono facili. Anche prima di varcare la soglia di una clinica, i pazienti devono considerare quale tipo di trattamento desiderano e dove vogliono averlo. Per alcuni, può sembrare un sovraccarico di informazioni e quella sensazione può continuare durante il processo di trattamento; c'è così tanto da assorbire.
Una delle aree che possono essere particolarmente difficili da esplorare può arrivare a un momento fondamentale nel trattamento: il momento del trasferimento dell'embrione. Di solito, dopo aver discusso preventivamente con la propria clinica, i pazienti decidono se trasferire uno o più embrioni.
In apparenza, una decisione – come il trasferimento di più embrioni – che potrebbe portare ad avere più di un bambino sembra semplice e forse anche auspicabile, ma se si guarda un po' più da vicino, queste decisioni possono avere enormi conseguenze per il paziente e il bambino.
Che cos'è un trasferimento di embrioni multipli?
Dopo un ciclo di fecondazione in vitro, di solito vengono raccolti diversi ovuli e una volta fecondati, si spera che il paziente venga lasciato con un numero di embrioni di buona qualità. A questo punto, la clinica parlerà al paziente di quanti di questi embrioni vorrebbe trasferire nell'utero. La clinica di solito consiglia il trasferimento di un embrione ma, in alcuni casi, dove ad esempio la qualità dell'embrione è scarsa, è possibile che ne trasferiscano di più.
I rischi
Le gravidanze multiple rappresentano il più grande rischio di trattamento della fertilità per i pazienti e i loro bambini. Erano a un livello record all'inizio degli anni '1990 con il tasso medio di natalità multipla nel Regno Unito da IVF a circa il 28%. Ciò significa che circa un quarto di tutte le nascite di fecondazione in vitro durante quel periodo ha portato alla nascita di più di un bambino.
Sebbene avere più di un bambino possa piacere ad alcuni, gli esperti medici non lo raccomandano a causa dei gravi rischi per la salute associati a nascite multiple.
Una gravidanza multipla aumenta il rischio di natimortalità, morte neonatale e invalidità. Rispetto al parto di un bambino, i gemelli hanno quattro volte più probabilità di morire in gravidanza, sette volte più probabilità di morire subito dopo la nascita, dieci volte più probabilità di essere ricoverati in un'unità di cura speciale neonatale e hanno sei volte il rischio di paralisi cerebrale. Per la mamma, i rischi aumentano anche a causa di aborto spontaneo tardivo, pressione alta, pre-eclampsia ed emorragia. In parole povere, più bambini sono in gravidanza, più complessa è la cura e maggiore è il rischio. Questi fatti non sono progettati per preoccupare i pazienti, ma devono essere dotati di queste informazioni in modo che, insieme al loro team clinico, possano prendere decisioni pienamente informate sulla loro cura.
Che aspetto ha un buon embrione?
Gli embrioni possono differire in termini di qualità; quelli della migliore qualità hanno maggiori probabilità di impiantarsi nell'utero e portare a una gravidanza, quindi una clinica utilizzerà sempre il miglior embrione disponibile.
Il numero di cellule presenti, la velocità con cui le cellule si dividono, se la divisione cellulare è uniforme e se sono presenti frammenti di cellule – il che significa che alcune cellule sono degenerate – vengono presi in considerazione quando si seleziona quale embrione trasferire.
Gli embrioni possono essere trasferiti nell'utero in due diversi stadi del loro sviluppo; la fase di scissione, in cui gli embrioni vengono selezionati il secondo o il terzo giorno del loro sviluppo e la fase di blastocisti, in cui gli embrioni vengono selezionati il quinto giorno del loro sviluppo. Gli embrioni che raggiungono la blastocisti hanno maggiori probabilità di aumentare le possibilità di un esito positivo.
Nel Regno Unito, circa tre quarti delle donne hanno un trasferimento di blastocisti e un quarto ha un trasferimento di fase di scissione.
Se dopo il trattamento, i pazienti hanno embrioni che non desiderano utilizzare, potrebbero prendere in considerazione la possibilità di donarli a fini di formazione per consentire agli operatori sanitari di conoscere e praticare le tecniche coinvolte nel trattamento della fertilità. Potrebbero anche considerare di donarli ad altri per utilizzarli nel proprio trattamento. I pazienti dovrebbero parlare con la loro clinica per ulteriori informazioni al riguardo.
Le migliori pratiche
Se i pazienti hanno a disposizione più di un embrione di buona qualità, ora è prassi ottimale per la maggior parte delle donne trasferire un solo embrione nell'utero. La clinica congelerebbe quindi tutti gli embrioni rimanenti, a condizione che fossero di qualità sufficientemente buona, in modo che potessero essere utilizzati dal paziente in un secondo momento. In genere, saranno le donne anziane ad avere meno probabilità di avere due embrioni impiantati con successo nell'utero, il che significherebbe che si qualificherebbero per un trasferimento di embrioni multipli. Ma non è sempre stato così. Fino al 2007, la pratica clinica prevedeva spesso il trasferimento di più di uno, spesso più, embrioni nell'utero. È stato solo quando l'HFEA ha incaricato un gruppo di esperti di riferire sui rischi di nascite multiple dovute al trattamento della fertilità, la pratica è cambiata.
La campagna "Uno alla volta" dell'HFEA è stata lanciata nel 2007 e ha incoraggiato le cliniche a trasferire un embrione e congelare tutti gli embrioni rimanenti per pazienti con fecondazione in vitro con buona prognosi. La combinazione di queste politiche e gli sforzi concentrati nel settore della fertilità hanno portato a un minor numero di doppi trasferimenti di embrioni e, di conseguenza, a un minor numero di nascite multiple. Ciò a sua volta ha ridotto il rischio posto sui pazienti e la pressione esercitata sui servizi del SSN. L'HFEA ha introdotto un obiettivo di nascite multiple nel 2009 che le cliniche autorizzate avrebbero dovuto soddisfare e la buona notizia è che questi miglioramenti della sicurezza per i pazienti hanno portato i tassi di natalità dalla fecondazione in vitro a continuare a crescere mentre i rischi associati alle nascite multiple sono stati ridotti al minimo. La riduzione dei parti multipli da IVF è stata un enorme successo con l'obiettivo del 10% raggiunto a livello nazionale nel 2017. Questo è ulteriormente diminuito al 6% nel 2019.
L'HFEA ha recentemente pubblicato il suo 'Nascite multiple nel trattamento della fertilità 2019' rapporto che ha esaminato i progressi compiuti con la riduzione delle nascite multiple. Ha trovato:
- I trasferimenti di embrioni singoli sono aumentati dal 13% dei cicli di fecondazione in vitro nel 1991 al 75% nel 2019.
- Il tasso di natalità multipla si è ridotto maggiormente tra i pazienti sotto i 35 anni (dal 27% nel 2007 al 6% nel 2019) e tra i pazienti con più di 44 anni (dal 31% nel 2007 al 5% nel 2019).
- Il più alto tasso di natalità multipla tra i pazienti di età pari o inferiore a 35 anni (oltre il 30%) che ricevono doppi trasferimenti di embrioni.
- Quando sono stati utilizzati ovuli di donatori, il trasferimento di più embrioni ha comportato un rischio maggiore di nascite multiple (circa il 30% a tutte le età) dal 2015 al 2019.
- I pazienti neri in genere avevano tassi di natalità multiple più elevati intorno al 12% dal 2015 al 2019, rispetto al 10% in tutti i gruppi etnici.
- Circa il 60% delle nascite gemellari IVF erano pretermine (sotto le 37 settimane) rispetto al 9% delle nascite singole dal 2015 al 2019.
Margini di miglioramento
Le cliniche hanno lavorato duramente per ridurre le nascite multiple ed è qualcosa da celebrare. Tuttavia, c'è ancora del lavoro da fare poiché sappiamo che un numero molto piccolo di cliniche per la fertilità è al di sopra dell'obiettivo di nascite multiple del 10% dell'HFEA. In un recente sondaggio, abbiamo anche scoperto che circa il 30% dei pazienti non è stato informato dei rischi associati a nascite multiple.
Il nostro rapporto ha identificato un divario privato e NHS con pazienti finanziati privatamente di età pari o inferiore a 37 anni che hanno tassi più elevati di nascite multiple dal 2015 al 2019 nel loro primo ciclo di fecondazione in vitro rispetto ai pazienti finanziati dal SSN.
All'inizio di quest'anno, l'HFEA ha pubblicato il suo National Patient Survey 2021, che ha fornito una panoramica della pratica odierna e ha continuato a mostrare un divario tra il SSN e l'assistenza privata con il 42% dei pazienti autofinanziati che hanno un trasferimento multiplo di embrioni rispetto al 21% del SSN pazienti.
Delle 1,200 persone intervistate alla fine del 2021, tre pazienti su dieci (30%) avevano ricevuto un trasferimento di embrioni multipli durante uno qualsiasi dei loro trattamenti, con quelli che tendevano ad essere più anziani; quasi la metà (46%) aveva più di 38 anni rispetto al 22% sotto i 37 anni. Ciò suggerisce che si stanno seguendo le linee guida. Gli intervistati con un background etnico misto, che erano neri, asiatici o di altra etnia, avevano anche maggiori probabilità di aver subito un trasferimento di embrioni multipli rispetto ai pazienti bianchi (38% contro 29%), in modo simile ai risultati del nostro recente lavoro sulle disparità etniche nella fertilità trattamento.
L'indagine ha confermato che i pazienti che hanno subito più trasferimenti di embrioni lo hanno fatto su consiglio della clinica, con la metà (51%) che lo ha fatto a causa dell'età e/o di precedenti cicli non riusciti. Un terzo (32%) lo ha fatto a causa della bassa riserva ovarica o degli embrioni di bassa qualità, con quelli sotto i 35 anni più propensi a dire che era così (37%). Ma, cosa preoccupante, un terzo (32%) ha chiesto un trasferimento multiplo di embrioni perché credeva che avrebbe aumentato le loro possibilità di rimanere incinta e il 6% ha chiesto un trasferimento multiplo perché voleva avere multipli. Ciò dimostra che, nonostante gli enormi progressi compiuti in questo settore, è chiaro che occorre fare di più per aumentare la consapevolezza dei rischi per alcuni pazienti. Vogliamo che tutti i pazienti con fertilità realizzino il loro sogno di avere un giorno un bambino. Il successo della campagna Uno alla volta dimostra che ciò può essere ottenuto nel modo più sicuro possibile. Continueremo a monitorare i tassi di natalità multipli nel nostro impegno per migliorare la salute dei pazienti e dei loro bambini e lavoreremo con le cliniche per garantire che i pazienti abbiano accesso alle informazioni per fare le scelte giuste per loro.
Per saperne di più su ciò che è coinvolto nel trattamento della fertilità, nonché altri consigli e informazioni imparziali, visitare il sito www.hfea.gov.uk.
